Технологии витаминотерапии и минеральной коррекции
Выделяют две технологии витаминной и минеральной коррекции: лечебную и профилактическую.
Выбор стратегии основывается на выраженности клинической манифестации витаминной недостаточности, которая определяется степенью имеющегося дефицита. Ярко выраженные, отчетливые клинические проявления различных патологических состояний отмечаются при глубокой недостаточности микронутриентов. Умеренные гиповитаминозы могут проявляться различными патологическими симптомами.
Заместительные или лечебные технологии
Заместительная или лечебная технология используется при наличии клинических признаков гипо- и авитаминозов и при лечении диагностированных дисмикроэлементозов. Правильная тактика заместительной терапии должна базироваться не только на основании клинической картины дисбаланса витаминов и минералов. В идеале она должна учитывать предварительную количественную оценку концентрации витаминов и минералов в различных биосубстратах человека (цельная кровь и плазма крови, эритроциты, моча, для суждения об уровне микро- и макроэлементов). Кроме вышеперечисленных объектов исследования для дополнительного назначения минералов в качестве скринингового исследования может быть использован элементный анализ волос, а также спинно-мозговой жидкости, желчи, биоптатов шоковых органов и т.д.).
Лечебная стратегия витаминной коррекции предполагает использование более высоких лечебных доз витаминов, проведение более интенсивных и в ряде случаев более длительных курсов коррекции, строго при доказанном дефиците и под постоянным врачебным контролем.
Здесь уместно использование специальных препаратов с высокими дозами витаминов. При лечении часто используются витаминные монопрепараты (витамин К, витамин Е, А, В1, В2, ВС (фолиевая кислота), В5, В6, В12, С, D2, D3, биотин). В аптечной сети имеются не только все вышеперечисленные витамины в виде монопрепаратов, но и препараты с самой разной дозировкой этих витаминов. Например, витамин А для лечебных целей выпускается в дозировках, значительно превышающих среднесуточную потребность в витамине, которая составляет 3333 МЕ. Так при лечении псориаза у взрослых витамин А используется в дозе от 33000 МЕ в сутки (в 10 раз выше среднесуточной), а в онкологических программах его дозы могут доходить до 50000-100000 МЕ в сутки и выше. Однако не следует забывать, что витамин А кумулируется. В случае, если лечение высокими дозами витамина А получала женщина репродуктивного возраста, следует учитывать, что и зачатие и беременность у такой пациентки необходимо отодвинуть во времени на безопасный рубеж (через 6-12 месяцев после окончания курса лечения витамином А), так как в этот период сохраняется опасность его тератогенного эффекта.
Долгое время биотин был овеян ореолом славы витамина, ответственного за прочность ногтей, красоту волос и кожи. Поэтому его включали в самые разнообразные препараты и БАД с косметическими целями, думая, что чем больше, тем лучше. Созданные 20-30 лет тому назад многие витаминные и витаминно-минеральные комплексы содержат высокие разовые дозы биотина (до 250 мкг). Однако в последние 3 года (1999-2002гг.) были проведены многочисленные исследования по определению диапазона безопасных доз и токсичности высоких доз биотина. Согласно полученным данным, при отсутствии дефицита биотина назначение витаминных и витаминно-минеральных комплексов с высоким уровнем биотина (более 100 мкг за сутки) чревато токсическими эффектами, т.е. большинству людей вполне достаточно дозы в 30-50 мкг в сутки. Дозу биотина в идеале врач должен подбирать постепенно, начиная с малых доз. Применение препаратов с высокими дозами биотина допустимо только при доказанном его дефиците. Если же биотина в организме достаточно, назначать их нельзя. Тусклые волосы и слоящиеся ногти могут сигнализировать не о нехватке биотина, а о многих других причинах, например, о гиповитаминозе А, дефиците кальция, цинка и т.д. Дефицит витамина Н может развиваться у беременных, приводя к тератогенным эффектам у плода. Но и в этом случае дозы биотина в 25-30 мкг (максимально 100 мкг) в сутки вполне достаточно для исчерпывающей профилактики гипосостояний.
Сейчас существенно пересматривается технология приготовления, состав витаминных и витаминно-минеральных комплексов, особенно в связи с потоком данных о влиянии на здоровье человека гипервитаминонозов, выявлении дозозависимых токсических эффектов у витаминов D, А, С, Н и т.д. Внимательнее относятся к приему ряда микроэлементов, внедряется диагностическая база для выявления микроэлементного дефицита. Современная витамино- и минералотерапия приветствует переход к новым биотехнологиям и использование наиболее качественных субстанций для приготовления витаминов и минералов.
Еще одной распространенной ошибкой является бесконтрольное использование мегадоз аскорбиновой кислоты для лечения, во многом надуманного, гиповитаминоза С. При длительном применении больших доз витамина С возможно возбуждение центральной нервной системы (беспокойство, чувство жара, бессонница). Возможно также неблагоприятное действие мегадоз витамина С на почки, вследствие избыточного образования щавелевой кислоты, угнетение инсулин-продуцирующей функции поджелудочной железы, появление сахара в моче, повышение свертываемости крови. Кроме того, известна обратна коррекляция между интенсивностью всасывания и дозой экзогенного витамина С.
Зависимость интенсивности всасывания витамина C от дозы
Допустимой дозой аскорбиновой кислоты является 2,5 мг/кг массы тела в сутки, предельно допустимой суточной дозой - 7,5 мг/кг массы тела (ВОЗ, 2002).
Гипердозы витамина С приводят к увеличению потерь из организма витаминов В12, В6 и В2. Большие дозы витамина С запрещены у больных с катарактой (т.к. снижается проницаемость капилляров, ухудшается питание тканей и обмен жидкости в передней камере глаза), у больных с диабетом и тромбофлебитом. Высокие дозы аскорбиновой кислоты небезопасны при беременности (повышается уровень эстрогенов, нарушается питание эмбриона). В очень больших дозах витамин С потенцирует мутагенез (Дурнев, Середенин, 1998). Установлено, что аскорбиновая кислота в процессе окисления приводит к образованию двух токсичных метаболитов - дегидроаскорбиновой и дикетогулоновой кислот. Чем больше доза потребляемого витамина С, тем выше содержание в организме ее окисленных форм.
|
В недавних исследованиях, проведенных в Национальном институте здоровья США - страны, опережающей все другие государства по количеству потребляемых витаминных препаратов, было показано, что человеческий организм не в состоянии потреблять более 100 мг витамина С ежедневно.
Важно обращать внимание и на химическую форму витамина С.
Плохая переносимость препаратов с аскорбиновой кислотой больными с заболеваниями ЖКТ, протекающими на фоне повышенной кислотности желудка, и одновременная необходимость восполнения витамина С у этой категории людей привела к широкому внедрению новых технологий с использованием в поливитаминной формуле менее кислой формы витамина С - аскорбата натрия. Однако у больных с нарушением вводно-солевого обмена, с сользависимой формой артериальной гипертензии, ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, при болезнях почек и любых заболеваниях с клиникой отеков применение витаминных и витаминно-минеральных с аскорбатом натрия должно проводится в условиях мониторирования уровня натрия в крови. В последнее время в поливитаминные формулы активно вводится безопасный и менее кислый аскорбат кальция. Биохимический каскад аскорбата кальция в организме, приводящий к образованию двух метаболитов - молекулы аскорбата и кальция, имеет преимущество по сравнению с аскорбатом натрия: дефицит кальция повсеместно распространен и тысячекратно превышает дефицит натрия.
Еще один существенный аспект проблемы заключается в том, что многие витаминно-минеральные комплексы одновременно содержат в своем составе витамин С и медь. Однако важно знать, что медь негативно влияет на сохранность и активность витамина C. Доказано, что при одновременном поступлении витамина C с медью, особенно в высоких дозах, аскорбиновая кислота разрушается.
Современная трактовка "французского парадокса питания" (употребление в пищу большого количества насыщенных жирных кислот и холестерина (традиционно французское блюдо гусиная печень фуа гра, жирные сыры, всевозможные паштеты) и низкий уровень атеросклероза и смертности от ишемической болезни сердца) связана с еще одним жизненно важным витамином - фолиевой кислотой. Традиции питания французов это не только умеренное употребление красного сухого вина, содержащего различные необходимые микронутриенты, но и употребление в пищу большого количества овощей и фруктов, богатых фолиевой кислотой (зеленые салаты, капуста и т.д.). Следует помнить, что печень и сыр рокфор также являются концентраторами витамина ВС.
Говоря о физиологической взаимосвязи между различными витаминами, следует напомнить о том, что при комбинированном применении, активно участвуя в биохимических процессах, они могут оказывать более сильное и разностороннее биологическое действие. Так, установлено взаимодействие между витаминами C, B1 и B2. Увеличение дозы вводимого витамина C повышает потребность организма в витамине В2. При недостатке в пище витамина В2 снижается уровень витаминов C и B1 в тканях. В то же время обнаружен антагонизм между витаминами B1 и B6, которые переходят в активную форму путем фосфорилирования. Кроме того, выявлена взаимосвязь обмена витаминов B6, B12 и аскорбиновой кислоты. Многочисленные исследования доказывают отчетливый синергизм при сочетании витаминов C и P. Поэтому так важно при выборе поливитаминного препарата оценивать его состав, сбалансированность и соответствие содержания компонентов рекомендуемой суточной норме. Переизбыток того или иного компонента может привести к противоположным, по отношению к ожидаемым, результатам. Особенно это касается минералов, токсические дозы которых лишь немного отличаются от терапевтических.
Лечебная витаминотерапия более строго регламентирует и длительность лечения. Курс лечения гипо- и авитаминоза определяется врачом, индивидуально для каждого больного. Однако при назначении витаминов-кумулянтов (витамины А, Е, D, К, В12) курс лечения всегда ограничен (не более 30 дней). Более длительное применение этих препаратов возможно только при постоянном врачебном контроле.
Профилактические технологии
Профилактическая стратегия витаминной коррекции предполагает использование доз витаминов, близких к суточной потребности. Проведение профилактической коррекции возможна без доказанного дефицита.
Громова О.А., д.м.н., профессор, зав. Курсом клинической фармакологии ИвГМА, консультант международного центра микроэлементов ЮНЕСКО
Намазова Л.С., д.м.н., профессор, директор Консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН, главный аллерголог московской области.
"Витамины и минералы в современной и клинической медицине. Возможности лечебных и профилактических технологий", 2003.