Ложкин И.Д.,
к.м.н., г. Новосибирск
Алиментарное ожирение является заболеванием обмена веществ, для которого характерны увеличение объема жировой ткани, прогрессирующее течение и высокая склонность к рецидивам.
Говоря об алиментарном (пищевом) ожирении, необходимо помнить, что это именно заболевание. Это важно потому, что для общества в целом и даже для медицинских работников характерно довольно легкомысленное отношение к избыточной массе тела. А между тем Всемирной организацией здравоохранения ожирение признано новой неинфекционной эпидемией, и успехи борьбы медицины с этой эпидемией представляются более чем скромными. Основной целью данного доклада является доказать, что ожирение - это заболевание, и как любое заболевание, оно имеет характерные осложнения, подчас весьма грозные, а также очертить основной круг подходов к его лечению.
Ранее считалось, что в основе алиментарного ожирения лежит превышение энергетической ценности потребляемой пищи над расходом энергии организмом. В настоящее время твердо доказано, что имеет значение не только количество потребляемой пищи, но и дисбаланс основных нутриентов, в частности, увеличение в рационе доли жиров.
Жиры среди всех нутриентов обладают наибольшей энергетической ценностью и труднее всего подвергаются расщеплению. Кроме того, судьба алиментарного жира в организме человека неодинакова в разное время суток.
Так известно, что основную роль в усвоении всосавшегося в кровь жира тканями организма играет гормон инсулин. Интенсивность секреции этого гормона в течение суток неодинакова. Максимум ее приходится на ночное время, а минимум – на дневное. В то же время, извлечение жира из жировой клетчатки регулируется симпатической нервной системой и главным образом адреналином. Активность симпатической нервной системы максимальна в дневное время суток и минимальна в ночное. Таким образом, пища, съеденная днем, в очень незначительной степени превращается в жир и откладывается в жировую ткань. Основное отложение жира в депо происходит ночью. Поэтому всеми диетологами рекомендуется ограничить вечерний прием пищи 18-ю часами.
Говоря о клинике ожирения, начинать следует с изменений в пищевом поведении человека. Пищедобывательное поведение человека определяется чувством голода. При этом необходимо различать понятия «голод» и «аппетит». Чувство голода является свидетельством потребности организма в питательных веществах и возникает при снижении в крови уровня глюкозы. А аппетит – это желание что-нибудь съесть, которое в наибольшей степени определяется пищевкусовыми пристрастиями человека, поэтому избыточный аппетит – это проявление не физической, а психологической зависимости человека от пищи. Для ожирения характерна диссипация (т.е. расщепление) чувства голода и аппетита. Именно этим диктуются ночные набеги на холодильник, неосознанное обжорство при стрессе, зависимость от сладкой и жирной пищи. Отказ от этих «маленьких радостей» жизни воспринимается больными как психическая травма, отсюда частые срывы в соблюдении диет, низкая эффективность терапии и высокая частота рецидивов. Поэтому у таких больных психологическая реабилитация является необходимым компонентом терапии, целью которой является снижение психологической зависимости от пищи.
Кроме психического компонента, при ожирении значительные сдвиги наблюдаются в эндокринном статусе организма. Изменяется не только уровень секреции инсулина, гормона роста, адреналина и норадреналина, но и чувствительность тканей организма к этим гормонам. Что характерно, чувствительность к инсулину раньше снижается в мышечных клетках, чем в жировых, а к адреналину - наоборот. При этом развивается так называемый «метаболический синдром», который проявляется повышенным риском развития различных заболеваний. К этим заболеваниям относятся: сахарный диабет II-го типа, гипертоническая болезнь, атеросклероз и его органные проявления (в сосудах головного мозга – дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт, в коронарных артериях сердца – ишемическая болезнь сердца и ее грозное осложнение – инфаркт миокарда, в сосудах конечностей – облитерирующий атеросклероз, гангрена конечностей), повышение риска злокачественных новообразований – молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, эндометрия. Поскольку жировая ткань играет важную роль в расщеплении женских половых гормонов - эстрогенов, то ее избыточное развитие приводит к недостатку этих гормонов в организме женщины, что влечет за собой преждевременный климакс, нарушения менструального цикла, развитие волосяного покрова на лице, осложнения во время беременности и родов. Страдает опорно-двигательный аппарат с развитием остеохондроза, остеоартроза, искривлений позвоночника, деформаций суставов.
Нужно четко понимать, что выше были обозначены далеко не все механизмы, лежащие в основе ожирения, и перечень его осложнений можно было бы еще продолжить, но уже перечисленных достаточно для понимания всей серьезности задачи профилактики и лечения данной патологии.
Основной проблемой лечения ожирения является несостоятельность чисто фармакологических подходов, традиционных для современной медицины. Несмотря на большое количество исследований, посвященных фармакотерапии ожирения, все имеющиеся на сегодняшний день лекарственные препараты являются только вспомогательными, поскольку дают только незначительный, кратковременный эффект и обладают ярко выраженными неблагоприятными побочными эффектами. Это касается как аноректиков центрального действия, так и блокаторов липаз желудочно-кишечного тракта. То же самое относится к хирургическим методам лечения.
Основным методом лечения ожирения до сих пор является назначение гипокалорийной диеты. Не останавливаясь на конкретных разновидностях таких диет, следует перечислить основные принципы, лежащие в их основе.
1. Малокалорийная диета с оптимальным содержанием белка (0,9-1,0 г/кг идеальной массы тела).
2. Ограничение жиров, особенно животных, замена их растительными.
3. Ограничение углеводов.
4. Создание чувства сытости за счет употребления фруктов и сырых овощей.
5. Многократное питание (5-6 раз в сутки).
6. Ограничение соли до 5 г в сутки.
7. Ограничение жидкости до 1-1,5 л в сутки.
8. Один раз в неделю – разгрузочный день.
9. Применение биологически активных добавок к пище.
Следующим методом лечения следует назвать психологическую реабилитацию, важность которой была показана выше. Особое значение следует уделить роли адекватных физических нагрузок и санаторно-курортного лечения. Дело в том, что усиленная мобилизация жира из жировой ткани в кровь, происходящая в дневное время суток в условиях малокалорийной диеты, еще не означает, что этот жир будет израсходован на покрытие энергетических затрат организма. В условиях гиподинамии он будет циркулировать в крови до наступления ночи, когда снова благополучно отложится в жировую ткань. Кроме того, ограничение углеводов, которое является единственным механизмом, способным вовлечь жиры в энергетический обмен, вызывает рефлекторное снижение интенсивности основного обмена и снижение потребления кислорода, т. е. организм стремится минимизировать расход энергии. Результатом является вялость, слабость, апатия, депрессия. Физические нагрузки в сочетании с физиопроцедурами в состоянии активизировать энергетический обмен, увеличить потребление кислорода, а также являются мощными отвлекающими факторами, подавляющими избыточный аппетит.
Особо следует остановиться на роли биологически активных добавок к пище, которые способны скорректировать диету современного человека. Не секрет, что в рационе современного человека существует ярко выраженный дефицит растительных продуктов. Также особенностью современной индустрии продуктов питания является повышение в них содержания основных нутриентов за счет снижения «балластных» веществ и многих биологически активных микронутриентов. Биологически активные добавки способны максимально приблизить рацион питания современного человека к эволюционно сформировавшимся физиологическим нормам, и в этом качестве их роль трудно переоценить. В то же время, ни одна область применения БАД не была так скомпрометирована в глазах потребителя недобросовестной рекламой и прямым обманом как БАДами, применяемыми для снижения веса. Спекулируя на желании человека похудеть, «не вставая с дивана», недобросовестные производители выпускали и продолжают выпускать «чудодейственные» БАД-жиросжигатели. Следует оговориться сразу, что БАД, которые бы эффективно сжигали жир, т.е. окисляли его до углекислого газа и воды, в настоящее время не существует.
Учитывая обилие торговых названий различных добавок, нет смысла перечислять их все, поскольку существует лишь очень ограниченное количество методических подходов к коррекции массы тела и следует рассматривать группы БАД с преимущественно тем или иным механизмом действия. Преимущественный механизм действия, несмотря на сложный состав имеющихся в наличии добавок, как правило, связан с одним-двумя компонентами с определенной биологической активностью, которые и могут быть положены в основу такой классификации.
1-я группа
БАД на основе бромелайна – «Суперсистема 6», «Fat burner», «Dream slim» и др.
Если верить информаци компаний-продавцов, то бромелайн обладает мощным липолитическим действием (1 г бромелайна «сжигает» до 900 г жира) и в соответствии с этой странной логикой, является средством для похудения.
В этом утверждении кроется несколько мифов:
Миф первый: бромелайн обладает мощным липолитическим действием. Это полностью не соответствует действительности. Бромелайн является протеолитическим ферментным комплексом, а отнюдь не липолитическим, т.е. расщепляет белки, а не жиры. Активность этого фермента проявляется в ЖКТ и способствует наилучшему перевариванию белковой пищи и ее максимальному усвоению, т.е. способствует скорее «потолстению», а не похудению!
Миф второй: липолитические ферменты «сжигают» жир в ЖКТ, после чего он не усваивается.Это утверждение насквозь абсурдно и свидетельствует о полном незнании процессов пищеварения в ЖКТ! Расщепление жиров является необходимым условием их всасывания в кишечнике. Нерасщепленный жир просто не усваивается организмом и не откладывается в подкожной клетчатке.
Миф третий: бромелайн всасывается в кровь, «доходит» до жировой клетчатки и там «сжигает» жиры. Это утверждение полностью не соответствует действительности. Бромелайн не всасывается в ЖКТ, и как было показано выше – не «сжигает» жиры.
По-видимому, формальным толчком к «присвоению» бромелайну «липолитических» свойств являлось косвенное его влияние на метаболизм арахидоновой кислоты, не имеющее никакого отношения к кинетике жирового обмена в целом. Все остальные измышления в чистом виде являются продуктом буйной фантазии специалистов по рекламе и маркетингу.
Можно с полной уверенностью утверждать, что вся история «фантастического похудения» с помощью бромелайна является ярким примером недобросовестной рекламы и сознательного обмана потребителя.
2-я группа
Фиточаи для похудения – «Летящая ласточка», «Похудей», «Регулавит», «Слиммикс» и т.д.
Эти фиточаи в той или иной форме являются сочетанием трав с мочегонным, желчегонным, тонизирующим и слабительным действием. Кроме того, в состав могут входить другие необязательные компоненты, регулирующие моторику и секрецию желудка.
Подобные чаи не воздействуют ни на один механизм, участвующий в формировании избыточной массы тела, а являются скорее средствами, регулирующими работу ЖКТ.
3-я группа
БАД с центральным анорексигенным действием
К этой группе относятся БАД, производимые главным образом в Китае и Юго-Восточной Азии. Основным компонентом, обеспечивающим подавление аппетита является эфедра шерстистая, содержащая алкалоид эфедрин, самостоятельно или в сочетании с кофеином. Вследствие развития наркотической зависимости и других неблагоприятных побочных эффектов, к распространению на территории РФ запрещены.
4-я группа
Пищевые продукты и БАД, предназначенные для замены части пищевого рациона.
Основными действующими компонентами является пищевой белок (молочный или соевый) и пищевые волокна (БАД серии «Нутрикон», «Termojetics», «Доктор слим» и др.)
Принимаются натощак перед едой, при этом в желудке набухают и, тем самым, «выключают» часть объема желудка. При этом даже резкое уменьшение объема съеденной пищи не сопровождается ощущением «пустоты» в желудке, т.е. создается обманчивое ощущение сытости. Кроме того, при применении белков происходит белковая нагрузка, проявляется специфическое динамическое действие пищи. Также увеличивается нагрузка на почки по выведению избыточного количества остаточного азота, поэтому их необходимо сочетать с мягкими диуретиками, минеральными добавками и обильным питьем. Метод неэффективен без применения специальных гипокалорийных диет.
5-я группа
БАД, влияющие на клиренс пищевых жиров и желчных кислот («Каталитин», «Хитолан»).
Монопрепарат хитозана «Хитолан» является секвестрантом жиров, препятствуя их эмульгированию под действием желчных кислот и последующему ферментативному гидролизу. Наиболее эффективен при использовании на фоне диет с ограничением жиров.
Для комбинированного препарата «Каталитина» справедливо все сказанное для «Хитолана», помимо прочего, он вызывает усиление синтеза желчных кислот и их клиренса с кишечным содержимым. При этом «Каталитин» более эффективен как гипохолестеринемическое средство. Кроме того, «Каталитин» содержит корень левзеи сафлоровидной, обладающий тонизирующим и анаболическим действием, подобным тестостерону, но не вызывающий изменений секреции этого гормона и не обладающий андрогенным действием.
При этом необходимо учитывать, что «Каталитин» обладает меньшей липидсвязывающей активностью по сравнению с «Хитоланом», поэтому при чрезмерно активной реакции печени и желчного пузыря на желчегонные компоненты «Каталитина» сорбционной емкости только «Каталитина» может не хватать на эффективное связывание пищевых жиров и желчных кислот. Поэтому в таких случаях схему приема «Каталитина» необходимо модифицировать следующим образом: одновременно с «Каталитином» принимать «Хитолан» в рекомендованных дозировках и эти курсы чередовать с приемом только «Хитолана». Курсы непрерывного приема «Каталитина» не должны превышать 2 недели для избежания привыкания. Т.е. «Хитолан» необходимо принимать непрерывно, а «Каталитин» на его фоне – короткими прерывистыми курсами.