За десятилетия, прошедшие с момента открытия пенициллина, антибиотики прочно вошли в нашу жизнь, однако эффективность этих препаратов постоянно снижается. Штаммы, устойчивые к антибиотикам, часто становятся причиной внутрибольничных инфекций. Лечить такие инфекции нечем, однако в России даже термин «внутрибольничная инфекция» находится под негласным запретом.
Моя лекция по внутрибольничной инфекции основана на материалах Московской Медицинской Академии им. Ивана Михайловича Сеченова.
Хочу отметить, что клинические исследования по применению ароматерапии также проводились и проводятся в этой академии.
Определение Всемирной Организации Здравоохранения:
Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.
Этиология ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (по современным данным более 300), включающим в себя как патогенную, так и условно- патогенную флору.
«Мы все делаем вид, что у нас нет такой проблемы, как внутрибольничная инфекция», – пишет профессор Медицинской академии им. И.Сеченова Сергей Яковлев.
- Почему падает эффективность антибиотиков?
- Антибиотики – это лекарства, которые убивают болезнетворные микробы и помогают нам бороться с инфекцией. Их открытие стало очень важным событием в медицине, и врачи надеялись, что человечество сможет полностью победить инфекцию. Но микробы научились противостоять воздействию антибиотиков (эту способность называют резистентностью), и началось соревнование человека с микробами: врачи открывали все новые антибиотики, а микробы все быстрее приспосабливались к ним.
С 1970-х по 1990-е годы появлялось один-два новых антибиотика в год, одновременно люди выявляли 10-20 новых бактериальных ферментов, разрушающих антибиотики, то есть по времени микробы опережали человека.
Сейчас появились штаммы, устойчивые ко всем известным антибиотикам.
Впервые с антибиотико-резистентными (устойчивыми к антибиотикам) штаммами столкнулись в США в середине 1990-х годов. Пациенты с такими инфекциями просто обречены – их нечем лечить.
- А что в России?
- В Москве первые данные по антибиотико-резистентности появились в конце 1990-х годов, а по всей России – уже в начале этого века. Они оказались ужасающими. Резистентность возбудителей внутрибольничных инфекций в России часто на порядок выше, чем в Европе. Измеряется она в процентах устойчивых штаммов. Берут, скажем, 100 кишечных палочек, выясняют, что 80 из них не реагируют на антибиотик – значит, это 80-процентная устойчивость.
Кишечная палочка – частый возбудитель внутрибольничного сепсиса. Если устойчивость этого микроба к антибиотикам – пенициллинам и цефалоспоринам – в конце 1990-х годов в среднем по стационарам нашей страны не превышала 15%, то сейчас – более 50%. А устойчивость стафилококков (это второй по частоте возбудитель инфекций в стационаре) к большинству антибиотиков увеличилась в среднем с 20 до 60%, а в некоторых отделениях достигает 95% (!). Сегодня против них реально продолжают «работать» только два антибиотика, а стоимость лечения при их назначении возрастает до 30 раз.
Более того, появились сообщения о появлении стафилококков, устойчивых также и к этим двум антибиотикам. В таких ситуациях, ни за какие деньги эффективного антибиотика не достать – его просто нет. Образно говоря, человечество тихо и незаметно, без большой шумихи (это же, в самом деле, не ядерная угроза) подошло к пропасти под названием глобальная антибиотико-резистентность.
- Что же такое внутрибольничная инфекция? Это следствие того, что в больнице чего-то «недомыли» или не продезинфицировали?
- Это распространенный взгляд на внутрибольничную инфекцию, но совершенно ошибочный. Внутрибольничные или госпитальные инфекции – это те, которые возникают у человека, находящегося на лечении в стационаре. Их множество, и они вызывают, например, нагноение в области послеоперационной раны, пневмонию, сепсис. Кишечная палочка может вызвать инфекцию и дома, но в стационаре штамм имеет контакт с антибиотиками и обладает более высоким уровнем резистентности.
Раньше инфекции вызывались только абсолютно патогенными микроорганизмами (по данным Всемирной организации здравоохранения - 15% от общего количества инфицированных) – микробами чумы, холеры и т.д., и с ними человек научился бороться. Теперь на первое место вышли возбудители, которые называются условно-патогенными (85% от общего количества инфицированных). Это микробы, которые живут вместе с нами – на коже, во рту, в кишечнике. До поры до времени они безвредны или даже полезны, но когда организм ослаблен, – наши «сожители» вызывают тяжелые инфекции. Санитарно-гигиеническими процедурами от них не отделаться. Можно поместить человека в стерильное помещение, но, если у него внутри есть условно-патогенная флора, инфекция все равно разовьется, и будет резистентной к лекарствам.
Особенно остро стоит эта проблема в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Там чаще применяются антибиотики и потому выше уровень резистентности к ним.
Если в середине 1990-х годов у нас было порядка 15-20 антибиотиков широкого спектра, которые можно было использовать в отделениях интенсивной терапии для лечения внутрибольничной инфекции, то сегодня их число упало до 4-6. Мы теряем эффективные антибиотики, и что будет через пять лет – наука не знает.
Не открою никакого секрета, когда скажу, что в российских больницах в отделениях реанимации есть микробы, которые уже сейчас устойчивы абсолютно ко всем антибиотикам. Лечить такие инфекции нечем.
- Есть ли статистика по этим случаям?
- Достоверной статистики по госпитальным инфекциям нет. К ним относятся как к чему-то противозаконному, и ни Минздравсоцразвития, ни санэпидемиологическая служба не хотят оценивать и решать эту проблему с современных позиций.
Лет 30 назад, когда внутрибольничных инфекций в России действительно не было, если у пациента возникал абсцесс после внутримышечной инъекции, то говорили, что кожу плохо протерли спиртом. Но все давно изменилось. В реанимации моют так, что отделение почти стерильно, но именно там самое большое количество инфекций.
- То есть в больнице можно заразиться гораздо более трудноизлечимыми заболеваниями, чем дома?
- Конечно. У нас ведь термин «внутрибольничная инфекция» запрещен. Мы все делаем вид, что у нас нет такой проблемы. В окончательный диагноз в большинстве случаев внутрибольничная инфекция не выносится. От кого мы это скрываем – непонятно, ведь это – естественное следствие нахождения человека в стационаре, причем современные методы интенсивного лечения, как ни парадоксально, способствуют возникновению внутрибольничной инфекции.
- Мы теряем людей, потому что нечем лечить внутрибольничные инфекции, но в этом не признаемся?
- Да и говорить об этом нельзя. Мы говорим, что у нас все в порядке, хотя если во всем мире у 60 пациентов из 100, находящихся на искусственной вентиляции легких, развивается внутригоспитальная инфекция, то почему она в России должна быть нулевой? Но если мы поставим диагноз "сепсис", то неизбежен конфликт с санэпидемстанцией, и все закончится в лучшем случае выговорами. Считается, что это дефект работы врачей и санитарного состояния больницы.
В США по статистике регистрируется около 700 тысяч септических осложнений в год, у нас – менее 10 тысяч. Объяснение простое: статистическому учету в России подлежат только те больные, у которых инфекция возникла вне больницы. В развитых странах частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет 2-5%, а в России, по данным Госсанэпиднадзора, в 2004 году была 0,1%, то есть цифры занижены минимум в 20 раз.
Вы нигде не найдете данных по частоте развития в наших больницах внутрибольничных пневмоний. Но по экспертной оценке, которую мы провели в нескольких крупных стационарах, частота развития внутрибольничной пневмонии в зависимости от типа стационара составляет 0,3-0,5 случая на 100 госпитализаций, то есть в масштабах страны это более 50 000 случаев в год.
Но врачи эти случаи не регистрируют, и затраты на лечение внутрибольничных инфекций в бюджете больницы не предусмотрены. Поэтому во многих больницах денег хватает только на дешевые антибиотики «позавчерашнего дня», к которым микробы давно привыкли.
Необходимо также знать, что антибиотики мы получаем в продуктах - в результате применения антибиотиков для стимулирования роста скота и птицы, потом это мясо попадает в пищу человеку. Это мощнейший фактор развития антибиотикорезистентности.
Плохо организована и проверка импортных продуктов питания: они проверяются на многие компоненты, например токсины, а на антибиотики – нет. Между тем в мире лишь 40% антибиотиков используются в медицине, а остальные 60% – в сельском хозяйстве.
По силам государству и ограничить свободную продажу антибиотиков в аптеках. Конечно, Минздрав говорит, что этой проблемы у нас нет, но на практике наши сограждане бегут в аптеку за антибиотиком как за аспирином. Однако им следует помнить, что антибиотики действуют лишь против бактерий, а не вирусов. Самостоятельно отличить вирусную инфекцию от бактериальной невозможно. Это может сделать лишь врач.
Например, воспаление верхних дыхательных путей в 90% случаев вызывается вирусами, и если при этом пить антибиотики, пользы не будет, а вот устойчивые микроорганизмы вы получите, и, когда действительно понадобится помощь антибиотиков, они могут оказаться неэффективными.
Ущерб, связанный с ВБИ:
- Удлинение времени пребывания больных в стационаре;
- Рост летальности (смертельного исхода);
- Материальные потери;
- Социальный и психологический ущерб.
Основные возбудители ВБИ:
- грамположительная кокковая флора - род стафилококков, род стрептококков;
- грамотрицательная палочковидная флора:
- семейство энтеробактерий (20 родов), включая широко известную сальмонеллу;
- семейство псевдомонад
- возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии (около 20 видов);
- аденовирусной инфекции;
- гриппа, парагриппа;
- респираторно-синцитиальной инфекции;
- эпидпаротита;
- кори;
- риновирусы
- энтеровирусы
- ротавирусы
- возбудители вирусных гепатитов.
- род дрожжеподобных (всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека)
- род плесневых грибов
- род лучистых (около 40 видов)
Источники ВБИ
- Пациенты (больные и бактерионосители) - особенно длительно находящиеся в стационаре;
- Медперсонал (больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами.
Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна!
Механизмы и пути передачи: фекально-оральный, воздушно-капельный, трансмиссивный (с участием живого переносчика, зараженного возбудителем инфекционной болезни), контактный.
Факторы передачи
- инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.
- «влажные объекты» - краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.
Контингенты риска
- Пожилые пациенты
Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин
Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций )
Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.
«Жертвами» внутрибольничной инфекции в первую очередь становятся более восприимчивые пациенты — оперированные, роженицы, новорожденные. Миллионы больных, выписанные из стационаров, несут затем госпитальные штаммы домой.
Этому же способствуют и медицинские работники, принося с работы домой и в окружающую среду эту инфекцию.
Поэтому проблема приобретает глобальное значение.
Инфицирование ВБИ может произойти в ходе проведения опасных диагностических процедур (в зятие крови, процедуры зондирования, эндоскопии, пункции, венесекции, прочие мануальные ректальные и вагинальные исследования), а также в ходе лечебных процедур (инъекции, пересадки тканей, органов, операций, ингаляционного наркоза и пр.)
Какие же меры борьбы существуют с этим злом, кроме не эффективных антибиотиков и традиционных способов дезинфекции и гигиенических мероприятий?
Я уже говорил, внутрибольничная инфекция распространяется в первую очередь воздушным путем. Поэтому борьба с ней должна быть направлена на санацию воздуха помещений в больницах и дома.
Учеными Московской медицинской академии им. И.Сеченова показано, что аромапрофилактика, проводимая в больнице с помощью эфирных масел в дозе 1 мг/м3 в течение 30 мин, снижает микробную обсемененность в 2—3 раза. При этом гибнут не только стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Кандида, но и микоплазмы и L-формы микробов. Надо признать, что этот эффект кратковременный, он держится 2—3 дня. Поэтому аромапрофилактику воздушной среды следует проводить через 1—2 дня. Установлено также, что эфирные масла не вызывают мутаций микроорганизмов даже в больших дозах.
Аромапрофилактика улучшает все показатели воздушной среды помещений, способствуя повышению ионизации и озонированию воздуха. Ароматы уничтожают специфический больничный запах. Ароматизированный воздух положительно действует на больного: повышает его иммунологическую реактивность, неспецифическую резистентность, способствует снижению сенсибилизации организма (микробной и лекарственной), регулирует функции сердечно-сосудистой, бронхолегочной и центральной нервной систем, что также положительно сказывается на больных.
Следует подчеркнуть, что стоимость санации помещений эфирными маслами невысокая, она необременительна и для медицинского персонала.
Теперь подойдем к тому, какие же эфирные масла и эфирные композиции эффективны в профилактике и борьбе с внутрибольничной инфекцией.
Наибольшая эффективность обусловлена содержанием в эфирных маслах природных химических соединений: фенольной, тимоловой, линалилацетатной, эвгеноловой.
Это эфирные масла: базилик (увеличивает синтез ДНК), фенхель, чабрец (содержит до 49% тимоловых соединений), лаванда, эвкалипт, сосна, ель, пихта, кедр, лимон, розмарин, можжевельник, аир, полынь, бергамот, чайное дерево.
Необходимо отметить, что грамотное совместное применение эфирных масел даёт многократный эффект, так например сочетание эвкалипта и базилика повышает их антибактериальные и противовирусные свойства в 20 раз, а лаванды и базилика в 30 раз. Кстати, совмещение лаванды и базилика использовано в эфирной композиции «За верность АРГО».
Используя ранее полученные знания по подбору эфирных масел и составлению эфирных композиций, можно составить эффективную эфирную композицию из имеющихся эфирных масел (лаванда, эвкалипт, лимон, бергамот, чайное дерево), или применять имеющиеся эфирные композиции.
Хочу перечислить эфирные композиции, эффективные по отношению к внутрибольничной инфекции, расположенные в порядке незначительного снижения эффективности:
- «За верность АРГО» - базилик, лаванда, можжевельник, ладан, мята;
- «Иммунный щит» - лаванда, чабрец, розмарин, бергамот, шалфей мускатный, мята;
- «В добрый путь» - базилик, розмарин, бергамот, лайм, мускатный орех;
- «С чистого листа» - лимон, можжевельник, кедр, кипарис, грейпфрут, петитгрейн;
- «Детское здоровье» - кедр, пихта, апельсин, мандарин.
Внимание! Прошу не забывать о противопоказаниях и предостережениях по применению эфирных масел и эфирных композиций, и о дозировке для детей и лиц пожилого возраста.
Применение эфирных масел и эфирных композиций следующее:
1. Ароматизация – санация воздуха в помещениях – с помощью ультразвукового устройство «ЭФА», аромалампа, аэрозоль (смесь водки или очищенной воды с маслами); Хочу обратить внимание, что ультразвуковое распределение эфирных масел наиболее эффективно. К примеру, клиническими исследованиями академии им. И.Сеченова установлено, что введение эфирного масла лаванды ультразвуком способствовало большему ее проникновению в ткани и быстрейшему усвоению, чем при обычном втирании в кожу:
2. Влажная уборка пола и стен с добавлением эфирных масел в воду;
3. Гигиеническая жидкость для обработки рук, бытовых приборов, дверных ручек, унитаза или судна (смесь водки или спирта с эфирными маслами);
4. Нанесение спиртовой эфирной смеси на операционный шов;
5. Растирание тела, рук, ног массажным маслом с эфирными маслами (5-10% концентрации).
6. Добавление эфирных масел или композиций в жидкое мыло.
7. И многие другие общепринятые методы ароматерапии.