Усиленная пропаганда здорового образа жизни, «защищенного» секса, развитие социальных программ по реабилитации неблагополучных слоев населения и групп риска по ИППП постепенно дают положительные результаты. За последние 3 года наметилась стабильная тенденция к снижению заболеваемости негонококковыми уретритами (НГУ). Большая заслуга в этом принадлежит разработке современных комбинированных схем терапии хламидийно-уреаплазменной инфекции. Вместе с тем, только по официальным данным, в России ежегодно НГУ заболевают около 350 тысяч человек.
В действительности реальная картина заболеваемости хламидиозом и уреаплазмозом значительно выше, что связано с отсутствием регистрации таких пациентов во многих коммерческих клиниках, а также распространенностью самолечения.
Растущая миграция населения, наличие целых регионов и стран, где дерматовенерологическая помощь практически отсутствует, а также неблагоприятные экономические условия и низкая информированность населения о путях передачи ИППП являются основными составляющими социальных причин роста заболеваемости этими инфекциями. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости развития и внедрения в повседневную практику дерматовенеролога программ консультирования по вопросам ИППП, которые уже более 10 лет с успехом применяются в США и Западной Европе. Такие занятия с пациентами в доступной форме позволяют донести до больного информацию о возбудителе, возможных путях передачи инфекции, индивидуальных средствах профилактики, что значительно снижает риск рецидива.
Особое место в распространении ИППП занимают лица с латентными и асимптомными формами течения болезни. Отсутствие клинической симптоматики приводит к тому, что такие пациенты не обращаются в лечебные учреждения и тем самым продолжают инфицировать половых партнеров. По нашим данным, классическая клиническая картина непосредственно после инкубационного периода развивается лишь у 40-50% больных, из них еще около 20% пациентов имеют стертую симптоматику инфекционного процесса. Этими факторами обусловлена поздняя обращаемость пациентов к специалисту, что неизбежно приводит к развитию осложнений в виде орхитов, везикулитов и простатитов у мужчин, эндометритов и сальпингоофоритов у женщин. Первичное обращение на стадии осложнений встречается у 30-40% пациентов, страдающих хламидийной инфекцией. Исходом длительной персистенции возбудителя в организме становятся хронические воспалительные заболевания органов малого таза, которые, в свою очередь, ведут к развитию спаечного процесса, нарушению функции органов и бесплодию. Терапия таких состояний находится на стыке дерматовенерологии, урологии, гинекологии и часто представляет значительные трудности.
Клинический случай
В качестве иллюстрации вышесказанного приводим одно из клинических наблюдений.
Больной С. обратился с жалобами на скудные слизистые выделения из уретры, дискомфорт при мочеиспускании. Жалобы появились около 3 месяцев назад, после случайного полового контакта, самостоятельно принимал метронидазол по 2 таблетки в сутки в течение 5 дней, с незначительным эффектом.
Объективно: губки уретры несколько отечны, гиперемированы, определяются скудные слизистые выделения из уретры, паховые лимфатические узлы в норме, лимфангита нет.
Обследование: при исследовании мазка отделяемого уретры, соскоба уретры и посева обнаружены Chlamydia trachomatis, в общем мазке с окраской по Граму: лейкоциты 12-15 в поле зрения, пласты плоского эпителия, значительное количество слизи. Ультразвуковое исследование придатков выявило гидрофильный участок в правой доле предстательной железы до 0,7 см в диаметре.
Диагноз: хронический хламидийный уретро-простатит.
Рекомендовано:
Моксифлоксацин по 400 мг в сутки 10 дней;
Флуконазол 150 мг №2 с интервалом 7 дней;
Вобэнзим по 3 драже 3 раза в день 10 дней;
Эсцин по 15 капель 3 раза в день 10 дней;
инстилляции 0,01% раствором мирамистина.
Лечение пациент перенес без побочных эффектов, после курса терапии жалоб не предъявляет.
Контрольные лабораторные исследования, проведенные через 3 недели после окончания курса терапии, показали полную элиминацию возбудителя из организма, а ультразвуковое исследование предстательной железы, выполненное через 2 месяца, позволило констатировать значительный регресс воспалительных явлений.
Таким образом, активное выявление половых партнеров, а следовательно, и своевременная диагностика ИППП выходят на первый план предотвращения осложнений при негонококковых уретритах. Отдельно стоит остановиться на проблеме гипердиагностики хламидиоза и уреаплазмоза. Отчасти это связано с использованием некачественных реактивов и лабораторного оборудования, отчасти с недостаточной профессиональной подготовкой врачей-лаборантов.
Отсутствие на современном этапе развития лабораторных технологий, единой реакции для обнаружения в организме пациента жизнеспособных хламидий и уреаплазм, по нашему мнению, делает оправданным проведение двухэтапной диагностики, основанной на комбинации скринингового метода – прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культуральных методов исследования с посевом на среду MacCoy, HeLa или L-929.
Использование во многих лечебно-диагностических центрах методик первичной диагностики хламидиоза и контроля эффективности терапии ставит вопрос о критериях излеченности пациентов [6]. Используемые при первичном обращении ПИФ и ПЦР часто могут давать положительные реакции при контрольном исследовании, реагируя на остатки цитоплазматических мембран возбудителя или осколки их ДНК, что не может явиться признаком наличия в организме пациента жизнеспособных микроорганизмов. Одним из выходов из создавшейся ситуации является выжидательная тактика, когда контрольное обследование проводится через 3-4 недели после курса терапии, однако при таком подходе в отсутствие эффекта от проведенного лечения возникает риск развития осложнений. Также в течение месяца может произойти повторное заражение, что ведет к неадекватной оценке терапевтической эффективности лекарственных средств.
С нашей точки зрения, наиболее перспективным методом для оценки эффективности терапии может быть реакция транскрипционной амплификации (ТА), суть которой заключается в обнаружении транспортной РНК (т-РНК) возбудителя, то есть определение его жизнеспособности.
Неудачи в терапии негонококковых уретритов часто связаны и с неадекватной антибиотикотерапией. Это подбор препаратов без учета чувствительности возбудителя, недостаточные сроки лечения или дозы лекарственных средств. Следует обратить внимание и на растущую с каждым годом резистентность возбудителей к антимикробным препаратам. Формирование устойчивости идет по двум путям. Первый – это хромосомный тип, обусловленный мутациями в генах, кодирующих ферменты, являющиеся мишенью антибиотика. Вместе с тем возможны мутации в генах, ответственных за синтез собственных ферментов-антагонистов, блокирующих действие препарата.
Второй путь обусловлен нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего уменьшается диффузия лекарственного вещества в клетку. Результатом генных мутаций становится приобретение микроорганизмом резистентности к конкретному антибиотику. В случае же изменения функционирования транспортных систем развивается перекрестная устойчивость ко всем средствам, которым необходим нормальный транспорт в клетку-мишень.
Все вышесказанное ставит перед специалистами задачу поиска и внедрения в практику современных, высокоэффективных препаратов, к которым пока не сформирована резистентность большинства возбудителей ИППП.
Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов являются комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда, группы макролидов и фторхинолонов в сочетании с неспецифической патогенетической терапией.
Согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи» для лечения неосложненного хламидиоза рекомендованы к применению следующие препараты: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин 200 мг внутрь – первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве альтернативных схем терапии предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин в стандартных терапевтических дозировках в течение недели. Осложненный хламидиоз специалисты предлагают лечить азитромицином 1,0 г внутрь 1 раз в неделю, 3 недели и джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим, среди перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы макролидов.
Однако исходя из собственного опыта применения разных групп антибиотиков, с учетом развития резистентности возбудителей к антибиотикам и переносимости лечения, мы считаем, что наиболее эффективными в терапии негонококковых уретритов являются: из группы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки 10 дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10-14 дней; группу тетрациклинов – доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.
Отдельно хотелось бы остановиться на неспецифической патогенетической терапии. Учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже на стадии осложнений), мы считаем целесообразным введение в схемы лечения НГУ средств, направленных на уменьшение явлений конгестии в органах малого таза, препаратов, улучшающих лимфо- и кровообращение, и, как следствие, уменьшающих инфильтративное воспаление.
В первую очередь мы хотим остановиться на ферментных препаратах, которые, обладая протеолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса. Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию антибиотика в очаге воспаления. В этих целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД в сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие.
В сочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают проницаемость сосудов, тем самым ограничивая воспаление. Нередко в схемы терапии включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и другие в терапевтических дозировках.
При хроническом течении воспалительного процесса и наличии изменений в иммунограмме пациента возможно присоединение в комплексную схему терапии иммуномодулирующих средств.
В настоящее время доказана противохламидийная активность цитокинов: a, b, g-интерферонов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов интерферонов.
При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный процесс обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский. В связи с этим, помимо системной терапии, рекомендуется применять местные антисептические препараты в виде инстилляций, например: 0,25-0,5% раствор нитрата серебра, 1-2% раствор проторгола, 0,01% раствор мирамистина.
Таким образом, составив схему лечения, состоящую из антибиотика, ферментного и ангиопротективного средства, а также присоединив (по показаниям) иммуномодулятор и местные инстилляции, мы получаем терапевтический комплекс, захватывающий как этиотропное начало, так и все патогенетические звенья воспалительного процесса.