Диагностика и клиника мастопатии

Диагноз мастопатии ставится на основании обследования:

• клинического;
• инструментального;
• цитологического и гистологического.

Диагноз мастопатии в обязательном порядке должен быть подтвержден данными маммографического и (или) эхографического обследований, а при необходимости - и данными морфологических исследований. Обследования молочных желез (МЖ) рекомендуется проводить на 8-е - 14-е сутки менструального цикла, когда снижается перименструальный отек и уменьшается болезненность.

Анамнез.

При сборе анамнеза регистрируют:

1. сроки возникновения болезни;
2. наличие и характер масталгии, нагрубания молочных желез;
3. наличие синдрома предменструального напряжения;
4. дисальгоменореи;
5. выделений из сосков;
6. травм и операции молочной железы;
7. наличие и характер нарушений менструального цикла;
8. перенесенные и сопутствующие заболевания половых органов, щитовидной железы, печени и другие заболевания, которые могут вызвать гормональные нарушения.

Репродуктивный анамнез:

1. время наступления менархе и менопаузы;
2. количество беременностей;
3. возраст первой беременности и число родов;
4. число искусственных и самопроизвольных абортов;
5. наличие бесплодия и его причины;
6. период грудного вскармливания.

Сексуальная функция:

1. либидо;
2. регулярность половой жизни;
3. использование и вид контрацепции.

Наследственные факторы:

1. онкологические;
2. эндокринные заболевания у ближайших родственников;
3. обменные заболевания у ближайших родственников.

В анамнезе женщин, страдающих мастопатией, в большинстве случаев имеются заболевания, связанные с нарушениями гормонального статуса: раннее менархе, выкидыши, невынашивание беременности, нарушения менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, кисты яичников, фибромиомы матки, эндометриоз, гипотиреоз или тиреотоксикоз, диффузный или узловой зоб, а также искусственные аборты, нерегулярная половая жизнь, хронические воспалительные заболевания половых органов, печени и желчевыводящих путей, избыточная масса тела.

При мастопатии пациентки жалуются на боли в молочных железах, нагрубание молочных желез, иногда сочетающиеся с подмышечным лимфаденитом, выделения из сосков, болезненные и обильные менструации.

Боли в молочных железах могут иметь различный характер и выраженность, они могут появляться или усиливаться во второй половине цикла за 2-е - 3-е суток до наступления менструации. После окончания менструации боли проходят или уменьшаются. Иногда пациентки жалуются на выраженные боли, которые иррадиируют в плечо, подмышечную область, под лопатку; в ряде случаев болезненность может проявляться при легком прикосновении к молочной железе.

Синдром предменструального напряжения проявляется в виде распирания, давления, тяжести в молочной железе, увеличения молочной железы в объеме и проявлениях мастодинии непосредственно перед менструацией.

Выделения из сосков могут быть молозивоподобными, иметь желтоватый или зеленоватый цвет. Кровянистые, бурые или зеленовато-бурые выделения, как правило, являются признаком внутрипротоковой папилломы.

Регулярность менструального цикла при мастопатии обычно сохраняется. Нередко у больных наблюдаются удлинение овариального цикла (более 28 суток), длительные (более 5 суток), обильные и болезненные менструации. Могут наблюдаться ановуляторные циклы с задержкой месячных до 5-6 недель с последующей полименореей.

При фиброаденоме пациентки могут предъявлять жалобы на обнаружение в молочной железе плотной безболезненной опухоли. При крупной кисте больные жалуются на образование в МЖ, которое постепенно увеличивается в размерах либо появляется внезапно.

Осмотр и мануальное обследование молочных желез. Осмотр и пальпацию молочных желез пациентки проводят в положении стоя и лежа. Пальпацию проводят в нескольких позициях: руки на бедрах с напряжением мышц грудной клетки; руки на затылке: прощупывают нижние квадранты, субмаммарную складку; руки на плечах стоящего врача: прощупывают край грудной мышцы и подмышечные впадины. Сначала проводят поверхностную пальпацию всей ладонью от периферии МЖ к центру, затем глубокую пальпацию, начиная с верхнее-наружных квадрантов по часовой стрелке для левой железы и против часовой стрелки - для правой. При пальпации определяют диффузный или очаговый характер уплотнений. При обнаружении опухолевого узла подробно оценивают его характеристики: локализация - центральная, верхний и нижний наружные и внутренние квадранты, область соска, ареолы, подмышечный, подключичный и грудинные отростки железы, субмаммарная складка; форма - округлая, тубулярная, неправильная; размеры - диаметр для округлых и величина наибольшего измерения для узлов неправильной формы; консиситенция - плотная, плотноэластичная, мягкоэластичная, неоднородная; границы - четкие, нечеткие; поверхность - гладкая, бугристая; связь с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним.

Проводятся осмотр и пальпация щитовидной железы, регистрируются ее величина и наличие уплотнений. Затем делают двухстороннюю пальпацию регионарных подмышечных и подключичных лимфатических узлов, а также надключичных лимфоузлов. Определяют количество увеличенных лимфоузлов, их размеры, форму, консистенцию, болезненность, связь с окружающими тканями и друг с другом.

У больных, страдающих мастопатией, при пальпации обнаруживается наличие уплотнений, отека, болезненных участков в МЖ, выделений из сосков. Наиболее выраженные изменения обычно обнаруживаются в верхне-наружных квадрантах МЖ. При диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента в МЖ пальпируются болезненные диффузные уплотнения с мелкой зернистостью и небольшими узелками. При преобладании фиброзного компонента в МЖ на фоне диффузной фиброзной тяжистости определяются многочисленные уплотнения разных размеров в виде комков неправильной формы или дисковидных лепешек, умеренно плотной консистенции, без четких границ, малоподвижные, болезненные при пальпации. При преобладании кистозного компонента в МЖ пальпируется большое количество мелких, округлых опухолей, величиной с горох, упругоэластичных, малоподвижных, диффузно расположенных по всей ткани железы. При смешанной форме в МЖ определяются умеренно выраженное диффузное уплотнение, небольшая фиброзная тяжистость, отдельные образования - гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, уплощающиеся при надавливании. Могут пальпироваться крупные кисты 2-5 см в диаметре, проявляющие себя симптомом флуктуации. Наиболее часто встречается смешанная форма диффузной мастопатии - фиброзно-кистозная мастопатия.

При узловой мастопатии на фоне диффузных изменений в одной или обеих МЖ пальпируются один или несколько очагов уплотнения неправильной формы с четко определяемой границей, плотноэластичной консистенции, безболезненные или малоболезненные, с зернистой, дольчатой или гладкой поверхностью. Узловые уплотнения хорошо определяются при положении больной стоя, в горизонтальном положении уплотнения теряют свои границы и как бы исчезают в окружающих тканях. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться - отрицательный симптом Кенига. С кожей очаг уплотнения не связан - кожные симптомы отрицательные.

Аденома и фиброаденома в МЖ при пальпации представляют собой узел округлой или овальной формы, безболезненный, мягкоэластичной, плотноэластичной или плотной консистенции, с четкими контурами, гладкой или реже бугристой поверхностью, хорошо подвижный, не спаянный с кожей. Узел легко смещается относительно окружающих тканей - симптом «плавания» опухоли по железе. В горизонтальном положении больной узел не исчезает. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке узел также не исчезает - положительный симптом Кенига.

При внутрипротоковой папилломе, если опухоль расположена в крупном протоке, непосредственно за соском или ареолой, при пальпации можно определить уплотнение в области ареолы в виде продолговатого тяжа или округлого образования мягкоэластичной консистенции. При надавливании на образование появляются кровянистые капельки из одного устья выводного протока на соске.

При наличии в МЖ крупной кисты или кист они пальпируются в виде образований округлой формы с гладкой или неровной поверхностью, безболезненные или малоболезненные. Консистенция кисты может быть различной в зависимости от внутрипротокового давления. Чаще кисты имеют плотноэластичную консистенцию. В мягких по консистенции кистах можно обнаружить флуктуацию.

Маммография - исследование на специальных рентгеновских установках (маммографах) - наиболее информативный метод диагностики патологических изменений в МЖ. Стандартную маммографию проводят в двух проекциях при дозированной компрессии желез: прямая (аксиальная) и косая под углом в 45° проекции. Эти проекции дают максимально полный охват ткани МЖ и ретромаммарного пространства. Для более точной локализации патологических очагов осуществляют снимок железы в боковой проекции. Для уточнения состояния отдельных участков железы проводят прицельные снимки с помощью специальных тубусов, дающих локальную компрессию, с возможностью увеличения изображения.

При диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента железистая ткань состоит из множества мелких очагов уплотнения без четких границ диаметром до 1 см, представляющих гиперплазированные железистые ходы и дольки. Структура железистого треугольника выглядит как ноздреватая, пористая. При преобладании фиброзного компонента на маммограммах выявляется уплотнение всей или значительной части железистой ткани, выделяются линейные тени утолщенных фиброзно измененных млечных протоков. При этом нормальное расположение структур МЖ не нарушено, фиброзная строма имеет радиарную ориентацию от основания железы в сторону соска, сосок и кожа не изменены, ретромаммарное пространство не сужено. При преобладании кистозного компонента маммографическая картина напоминает аденоз, множественные мелкие кисты создают впечатление зернистости. При смешанной форме диффузной мастопатии на маммограммах определяются крупнопетлистый рисунок с множественными участками просветления различных размеров, единичные кистозные полости округлой формы, с четкими контурами.

При узловой мастопатии на маммограммах на фоне диффузных изменений имеются одиночные или множественные очаги уплотнения с неровными, нечеткими контурами, без резких границ, переходящие в окружающую ткань. В отличие от раковой опухоли, очаговое уплотнение при мастопатии имеет неоднородную структуру и не изменяет структурный рисунок ткани МЖ.

Аденома и фиброаденома МЖ на маммограммах выглядят в виде узла округлой или овальной формы с четкими, ровными или слегка волнистыми контурами. Небольшие фиброаденомы диаметром до 3 см обычно имеют однородную структуру, более крупные фиброаденомы чаще имеют неоднородную структуру. По интенсивности узел немного более плотный по сравнению с окружающей тканью железы. Вокруг опухоли часто виден прозрачный ободок жировой ткани. Фиброаденомы, так же как и рак МЖ, обызвествляются примерно в 30 % случаев, но характер кальциинатов другой: они немногочисленные, более крупные и бесформенные.

Наиболее информативным методом диагностики внутрипротоковых папиллом является дуктография.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет патологическую картину МЖ, а при обследовании женщин до 35 лет является методом выбора. Эхография позволяет четко выявить множественные или одиночные кисты в МЖ, провести дифференциальную диагностику солидных образований и кист. Кисты выглядят в виде эхонегативных образований. Проходя сквозь жидкостную среду, ультразвуковой сигнал оставляет за задней стенкой кисты дорожку усиленного эхосигнала. Кисты МЖ формируются по типу ретенционных кист, обычно имеют округлые очертания, хорошо отграничены и замкнуты, так как они не сообщаются с выводными протоками. Чаще встречаются однокамерные кисты, длительно существующие кисты могут быть многокамерными. Диаметр крупных кист обычно составляет 2-5 см. Эхография позволяет обнаружить и мелкие кисты диаметром 3-5 мм, которые не выявляются ни пальпаторно, ни рентгенологически. У пациенток с аденозом может быть выявлена гиперплазия железистых долек.

Цитологическое и гистологическое обследования. Морфологические методы обследований при обычной мастопатии проводят не всегда, их обязательно применяют при подозрении на злокачественную опухоль молочной железы. Для взятия клеточного и тканевого материала используют пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию, трепан-биопсию - толстой режущей иглой, мазок-отпечаток выделений из сосков, эксцизионную биопсию со срочным гистологическим исследованием. При анализе цитологических и гистологических препаратов можно выявить морфологические признаки фиброзно-кистозной болезни: пролиферацию эпителиальных клеток, атипию и атипичную пролиферацию эпителиальных клеток, разрастание соединительной ткани.

Исследование гормонального статуса. Исследуется уровень эстрогенов, прогестерона, пролактина. Это важно для выбора лечебной тактики у больных мастопатией. Гормональный профиль в 1-й -фолликулиновой фазе (7-е -9-е сутки) и во 2-й - лютеиновой фазе (20-е -22-е сутки) менструального цикла оценивают с помощью кольпоцито-логического, радиоиммунологического и иммуноферментного методов.

Нормальные показатели уровня основных гормонов в сыворотке или плазме крови женщины приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Нормальные показатели половых гормонов

* ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, ** ЛГ - лютеинизирующий гормон.

Таблица 2

Нормальные показатели гормонов тиреоидного профиля

Примечание. ТТГ - тиреотропный гормон, Т₄ - тироксин, Т₃ - трийодтиронин.

При мастопатии определяются следующие нарушения гормонального баланса: абсолютная или относительная гиперэстрогенемия и гипопро-гестеронемия, гиперпролактинемия, нарушение соотношения ФСГ к ЛГ.

При мастопатии может выявляться гипотиреоз: снижение уровней Т₄ и Т₃ и повышение уровня ТТГ; нередко наблюдается субклинический гипотиреоз: Т₄ и Т₃ - на нижних границах нормы, ТТГ - на верхней границе нормы.