Лечение описторхоза

Терапия описторхоза является сложной проблемой. Человек, зараженный опи сторхисами, сохраняет способность к повторным инвазиям в течение всей своей жизни. Причем каждая последующая инвазия ухудшает общее состояние организма и утяже­ ляет течение заболевания. Эффективность лечения будет зависеть от интенсивности инвазии, длительности болезни, степени нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, возможности ре- и суперинвазии, уровня и полноценности подготовки к дегельминтизации. Существует обратная зависимость между интенсивностью инвазии и эффектом от антигельминтика. Чем больше описторхисов в хозяине, тем слабее эффект дегельминтизации, и наоборот.

Общепринятая позиция в терапии описторхоза заключается в стремлении освободить организм больного от паразита в короткий срок путем применения значитель­ных доз гельминтоцидных средств (М.А. Литвинова, 2006). Совершенствование тера­ пии в течение многих лет ограничивалось поисками новых, более эффективных гель­минтоцидных препаратов, модификациями схем их применения. Предложенный алго­ритм поэтапного лечения сохраняет свое значение и при описторхозе.

В настоящее время арсенал противоописторхозных средств ограничен. Раньше для лечения применяли хлоксил (гексахлорпараксилол) в суточной дозе для взрослых 60 мг/кг в течение 5 дней. Препарат назначали в 3 приема через 15-20 минут после еды, его следовало запивать молоком. Хлоксил поражает половозрелых описторхисов и не действует на их личинки. Недостаточная эффективность терапии хлоксилом, подтвер ждаемая возобновлением выделения яиц паразитов с калом и желчью, определяла не­ обходимость повторных курсов, которые также не приводили в должному клиническо­му эффекту ( A . M . Бронштейн, 1982). Хлоксил снят с производства из-за токсического действия на печеночную клетку, сердечную мышцу, почки, желудок, кишечник (Д.Д. Яблоков, 1979; А.В. Лепехин с соавт., 1992), особенно в условиях повторных за­ражений.

Празиквантель (бильтрицид) является высокоэффективным, но дорогим препа ратом германской фирмы BAYER и используется в дозе 4-60 мг/кг в сутки, макси­ мальная доза - 75 мг/кг в сутки, в три приема с интервалом в 4 часа 1 день. В 36-67% случаев он токсически действует на внутренние органы и системы организма, и без то­го ослабленные паразитарной инвазией. Нежелательные реакции проявляются тошно­ той, рвотой, болями в правом подреберье, кожным зудом, сыпью в виде крапивницы, отеком Квинке. Наблюдаются поражение печени, аллергические миокардиты, панкреонекроз, цитогенетические нарушения. То есть при достаточно высокой эффективности празиквантель обладает широким спектром токсического действия и имеет ряд проти­вопоказаний, особенно в детской практике. Невозможно проведение повторных курсов лечения празиквантелем из-за развившихся побочных реакций. Лечение этим препара­ том проводят только в стационарных условиях под прикрытием внутривенных инъек­ций, снимающих интоксикацию (А.В. Лепехин с соавт., 1992; A . M . Бронштейн, А.К. Токмалоев, 2002). После лечения возможно развитие постописторхозного синдро­ма, характеризующегося резким ухудшением самочувствия, что связано с нарушением равновесия «хозяин - паразит». Большую роль в развитии этого синдрома играет со­ путствующий панкреатит, который развивается вторично на фоне выраженного холе стаза. Известно, что описторхи могут паразитировать в протоках поджелудочной желе­зы. На сегодняшний день существуют препараты для лечения синдрома холестаза, к ним относятся гептрал, урсофальк (урсосан), галстена, тиоктацид. Для купирования проявлений панкреатита в последнее время с успехом применяют сочетание Н₂-блокаторов (ранитидин, ранисан, ульфамид, квамател) с ферментами (панкреатин, креон, панцитрат). При повышении уровня амилазы и высокой степени протеолиза це­лесообразно назначение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота, метилурацил).

Токсичность лекарственных препаратов при описторхозе сделала стратегически оправданным поиск природных растительных средств. В качестве антигельминтного средства достаточно хорошо известна кора осины. Показано, что фармакологические свойства экстракта коры осины определяются комплексом биологически активных веществ. Антигельминтное действие обусловлено феногликозидами, производными салигенина - салицином, популином, тремулоидином, тремулацином, саликортином. Входящие в состав экстракта дубильные вещества, органические кислоты (бензойная, яб­ лочная, аскорбиновая), горечи, эфирные масла, фермент саликоза обеспечивают желче­ гонные, противовоспалительные, бактерицидные, спазмолитические свойства препара­та, улучшение аппетита (Лекарственные растения Сибири, 1991). В опытах in vitro по­казано противоописторхозное действие экстракта коры осины. Он проникает через кожно-мускульный мешок паразита, нарушает структуру его органов и вызывает ги­ бель. На модели хронического описторхоза у золотистых хомячков, зараженных личинками описторхисов, показатель эффективности экстракта коры осины составил 73,5-83%.

Исследования действия экстракта коры осины на организм человека проведены в клиниках Сибирского государственного медицинского университета. В 1999 году в клинике инфекционных болезней экстракт назначали 106 больным хроническим описторхозом с длительностью заболевания от 1 до 25 лет. В клиническом течении гель­минтоза зарегистрирована ведущая симптоматика, связанная с воспалением желчных ходов и желчного пузыря. Гельминтоцидная активность экстракта коры осины состави­ ла 79,1% (Патент РФ 2162701, 2001). Токсикологическое изучение экстракта коры оси­ны показало, что он малотоксичен в условиях острого и хронического (2-месячного) эксперимента, лишен аллергизирующих свойств. Более того, экстракт способствует снижению проявлений реакции гиперчувствительности немедленного типа (О.Н. Бужак с соавт., 2001; Н.К. Бычкова, 1990; Н.К. Бычкова, 1999).

В детской клинике Сибирского государственного медицинского университета отмечены хорошая переносимость детьми экстракта коры осины, отсутствие побочных реакций, желчегонный и противовоспалительный эффекты. У большинства больных констатирована положительная динамика биохимических показателей желчи. Динамическое эхо-сканирование также выявило улучшение функционального состояния жел чевыводящей системы, исчезновение или уменьшение признаков воспаления со сторо­ ны желчного пузыря; антигельминтная активность оценивалась через 6 месяцев и со­ставила 72,8% (Н.К. Бычкова, 1990; Н.К. Бычкова, 1999).

В этой же клинике была доказана эффективность использования гепатопротектора лохеина (гепатосола)(экстракт солянки холмовой) в комплексной терапии боль­ных хроническим описторхозом для профилактики гибели клеток печени, вызванной продуктами распада описторхисов в результате дегельминтизации экстрактом коры осины, а также для нормализации метаболизма печени. Лохеин (гепатосол) - высоко­ эффективный гепатозащитный препарат, оказывающий антиоксидантное, мембрано-стабилизирующее действие. Лохеин (гепатосол) способствует оптимизации функций печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта (А.С. Саратиков, А.И. Венгеровский, B . C . Чучалин, 2002). На фоне приема лохеина (гепатосола) поло­жительная динамика клинических симптомов (уменьшение или исчезновение болей, диспептических расстройств, астеновегетативных нарушений), лабораторных показате­ лей крови (активность трансаминаз, щелочной фосфотазы, уровень и фракции билиру­ бина и белка), а также эхо-сканирования наблюдалась значительно чаще, нежели в кон­ трольной группе (дети, которым после дегельминтизации лохеин (гепатосол)не на­ значался) (Н.К. Бычкова, 1999; Л.В. Лукашова, 1995).

Достижением в лечении паразитарных инвазий является создание растительного средства экорсол. Он представляет собой гранулы светло-коричневого цвета, полученные из концентрата экстракта коры осины, лохеина и глюкозы в качестве наполнителя. Технология изготовления разработана ООО «Биолит». Эффективность препарата в раз­ личных регионах находится в пределах 70-90%. Существенным достоинством экорсола является его безопасность и отсутствие побочных реакций. Это дает возможность его многократного использования и обеспечения 100%) излечимости. При назначении экорсола отсутствует опасность передозировки. Входящий в состав экорсола лохеин устраняет токсическое влияние продуктов распада паразитов, и это важное преимущество экорсола по сравнению с празиквантелем (см. табл 3). Применение экорсола не требует ежедневного врачебного наблюдения, дегельминтизацию можно проводить ам булаторно. Но, несмотря на это, необходима консультация лечащего врача. Опистор хоз, особенно если он протекает годами, вызывает существенные повреждения в орга­низме. Только врач может правильно оценить состояние всех органов и систем при длительной описторхозной инвазии и составить программу.

Таблица 3. Сравнительная характеристика БАД экорсол и празиквантеля

При описторхозе предполагается следующая схема дегельминтизации, основанная на использовании растительных средств.

I этап - подготовительный.

Необходимо по показаниям назначить спазмолитики, желчегонные, противовоспалительные средства, гепатопротекторы, адсорбенты и противоаллергические препара­ ты. Длительность курса - 10-14-20 дней. Усилить действие экорсола можно, сочетая его с БАД: гепатосол (лохеин), флорента, ахиллан, ширлайн(тюбажи) по показани­ям.

1. Гепатосол (лохеин) - по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30-40 минут до еды в те чение двух недель до начала приема экорсола.
2. Флорента-концентрат (адаптогенное средство) развести в 10 раз и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение двух недель до начала приема экорсола.
3. Ахиллан - 15 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды.

II этап - воздействие на паразитов.

1. Экорсол: взрослым - по 3 чайные ложки (без верха) 3 раза в день через 30-40 ми нут после еды; детям с 3 до 6 лет - по 1 чайной ложке 3 раза в день; детям от 6 до 12 лет - по 2 чайные ложки 3 раза в день. Курс - 7 дней.
2. Гепатосол (лохеин) - по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 7 дней.
3. Экстракт корня лопуха - в течение 7 дней по Viчайной ложки принимать 3 раза в день между едой.

III этап - восстановительный.

Необходимо помнить, что нужен хороший отток желчи для выведения погибших пара зитов. В терапию обязательно включить гепатосол (лохеин), ахиллан, ширлайн (тю­бажи) по показаниям, флоренту, витамикс.

1. Гепатосол - по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение трех недель.
2. Ахиллан - по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение трех недель.
3. Флорента-концентрат в разведении 1:10 - 30 дней по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды.
4. Витамикс - 30 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды.

Эффективность дегельминтизации оценивается через 6 месяцев. Этого времени достаточно, чтобы из гепатобилиарной системы отошли яйца паразитов, восстанови лась нормальная работа желудочно-кишечного тракта. Самым объективным методом оценки дегельминтизации является дуоденальное зондирование желчного пузыря. В 15% случаев зондирования яйца описторхов вновь находятся в дуоденальном содержи­мом. В таких случаях рекомендуется проведение повторного курса.

Клиническая эффективность использования растительных антипаразитарных средств оценена в клиниках Сибирского государственного медицинского университета (Томск), в отделениях Центральной клинической больницы СО РАН. В поэтапном ле чении описторхоза с включением в схему экорсола дегельминтная активность состави­ла 85,5%, а при лечении бильтрицидом - 87,3%. Противоописторхозная активность экстракта коры осины подтверждена в эксперименте на модели хронического опистор­хоза у золотистых хомячков, показатель эффективности экстракта коры осины составил 73,5-83%). При хронических заболеваниях гепатобилиарной системы и подтверждении отсутствия обострений назначение экорсола приводило к значительному улучшению состояния пациентов. У лиц с гипомоторной функцией желчного пузыря незначительно уменьшились размеры печени (за счет снятия холестаза). При этом недостоверно изме­нились размеры желчного пузыря натощак и достоверно - через 40 минут после желче­гонного завтрака. Это является свидетельством увеличения с 20 до 30% моторной функции желчного пузыря.

В клинике детских болезней (Н.К. Бычкова, 1999) при лечении детей, страдаю щих хроническим описторхозом, выявлены хорошая переносимость препарата, отсут­ ствие побочных реакций, а также его желчегонный и противовоспалительный эффекты. По результатам фракционного дуоденального зондирования, проведенного сразу после лечения, у большинства больных установлена положительная динамика в биохимиче­ ском составе желчи. Динамическое эхо-сканирование также выявило улучшение функ­ционального состояния желчевыводящей системы, исчезновение или уменьшение при­знаков воспаления со стороны желчного пузыря; антигельминтная активность состави­ла 90%.

При этом доказана необходимость использования гепатопротектора гепатосола (лохеина) в комплексной терапии больных хроническим описторхозом для профилактики гибели клеток печени, вызванной продуктами распада описторхов в результате дегельминтизации экстрактом коры осины, а также для нормализации метаболизма пе­чени. На фоне приема гепатосола (лохеина) положительная динамика клинических симптомов (уменьшение или исчезновение болевого синдрома, диспептического сим-птомокомплекса, астеновегетативных расстройств), лабораторных показателей крови (активность трансаминаз, щелочной фосфатазы; концентрация билирубина и его фрак­ций; уровень холестерина; белковый спектр), а также эхо-сканирования наблюдалась значительно чаще, нежели в контрольной группе (дети, которым после дегельминтиза­ ции гепатосол (лохеин) не назначался). Практически все различия статистически зна­чимы (Н.К. Бычкова, 1999). По результатам клинических испытаний эффективность применения экорсола при лечении описторхоза составила 72,8%, что существенно превосходит эффективность хлоксила и сопоставимо с действием наиболее эффектив­ ного антигельминтного препарата - празиквантеля.

У всех детей к 5-му дню приема фитопрепарата констатировалось снижение симптомов интоксикации, к концу курса комплексного лечения у 70% больных эти симптомы полностью исчезали. Нормализация размеров печени происходила на 4-5-й день приема фитопрепарата и отмечалась у всех больных, имевших до лечения увели­ чение ее размеров. Симптом Ортнера исчезал к концу фитотерапии в 92 % случаев,

симптомы Мэрфи, Менделя, Кача, Мейо-Робсона были обнаружены у отдельных детей и исчезали к концу полного курса комплексной терапии. При проведении хлоксил терапии имели место такие побочные проявления, как увеличение размеров печени (11% больных), появление болей в животе (8%), однократные повышения температуры (3%) и др. Улучшение состояния происходило большей частью позже на 3-4 дня, чем на фоне применения экорсола. Паразитологическая эффективность хлоксила составила 66,6%. У ряда детей до лечения мы не могли получить все порции желчи из-за спазма желчных протоков, желчного пузыря даже после соответствующей подготовки. После лечения фитопрепаратом почти у всех этих детей получены все порции желчи. При микроскопии желчи отмечалось меньшее количество лейкоцитов, песка, уменьшение количества яиц гельминтов, отсутствие описторхов у детей. Отхождение мертвых осо­ бей не наблюдалось. Наряду с этим отмечалась положительная динамика функцио­ нального состояния печени, нормализация показателей билирубина, трансфераз и дру­ гих показателей. В некоторых случаях непосредственно после лечения отмечено незна­чительное повышение уровня непрямого билирубина (до 34 ммоль/л), что может быть объяснено умеренным гемолизом в результате токсического действия на эритроциты продуктов распада описторхов. Впоследствии (через 7-10 дней) уровень билирубина у этих больных нормализовался. Восстанавливалось функциональное состояние желудка, поджелудочной железы, улучшались обменные процессы миокарда.

На этапах дегельминтизации широко используются самые разные растительные средства - гепатосол (лохеин), флорента, ахиллан, витамикс, которые подробно описаны в разделе лечения лямблиоза. На фоне их дополнительного приема отмечена положительная динамика клинических симптомов, лабораторных показателей.

В клинике апробирован препарат популин, в состав которого входят экстракты коры осины, травы солянки холмовой и концентрат минеральной воды озера Шира. Популин, как биологически активная добавка к пище, использовался в составе ком плексной терапии описторхозной инвазии. Популин назначался с бильтрицидом (50 мг/кг), спазмолитиками, гемодезом (энтеродезом), желчегонными и витаминами на фоне диетического стола № 5 по Певзнеру. Оценка эффективности популина в ком­плексной терапии методом углового преобразования Фишера показала, что по всем клиническим признакам статистическая достоверность по большинству их составляла более 95%. Что касается аллергических реакций, то отмечено их значительное умень­ шение или исчезновение в течение месяца после лечения. Очевидна целесообразность использования в комплексной терапии хронического описторхоза растительного пре­парата популин.

В эндемическом по описторхозу Западно-Сибирском регионе дерматозы имеют тяжелое клиническое течение, нередко наблюдается резистентность в терапии (Л.М. Непомнящих, 2002). В связи с этим исследование ассоциации описторхоза и псориаза имеет важное значение в понимании патогенеза сочетанных системных заболеваний. У 72% больных псориазом и описторхозом обострения начинались спонтанно, у 56% от­мечали внесезонность и увеличение частоты обострений, которые протекали тяжело и характеризовались резистентностью к терапии. После антигельминтной терапии псори аз с прогрессирующей и стационарной стадий перешел в регрессирующую, большая часть псоритических элементов, преимущественно на голенях, коленных суставах, полностью разрешилась. Исчезли явления острого воспаления, уменьшились инфильт­рация и шелушение, значительно сократилась общая площадь поражения кожи. Наи­ лучший эффект отмечен при лечении экстрактом коры осины (популин) ввиду его наименьшего токсического воздействия в сравнении с хлоксилом и бильтрицидом.

Для устранения кожных проявлений описторхоза, уменьшения зуда возможно применение кремов специального назначения солхинол и пикладол.

Крем солхинол устраняет раздражение, шелушение и зуд, смягчает кожу, препятствует агрессивному воздействию на кожу внешних факторов (вода, синтетическая одежда, моющие и чистящие средства). Крем представляет собой мелкодисперсную массу с запахом полевых трав. В его составе эплир ( экстракт полярных липидов ило вых сульфидных грязей), экстракт корня солодки голой, экстракт эхинацеи пурпурной. Благодаря этим компонентам крем обладает противовоспалительным, антимикробным, антиаллергическим, противозудным действием.

Крем пикладол является противовоспалительным, успокаивающим зуд, смяг чающим кожу средством, рекомендуемым в комплексном лечении псориаза. Ускоряет процесс заживления кожи, делая ее более устойчивой к растрескиванию. В состав кре­ма входят деготь берестовый, экстракт травы чистотела большого, экстракт пихты си­ бирской, пихтовое масло, солидол очищенный. Улучшает кровоснабжение тканей, сти­мулирует регенерацию эпидермиса.

Клиническая эффективность применения данных кремов составляет 78-84%, что доказано на базе кожно-венерологического диспансера (г.Томск).

Предложенные средства и схемы лечения с учетом их высокой эффективности, безопасности, отсутствия побочных действий, многопланового положительного воздействия на организм, доступной цены и возможности выбора перспективны и имеют право на существование для использования в качестве монотерапии и для комбиниро­ванной терапии.

Профилактика. Основой личной профилактики описторхоза является исключе ние из пищи зараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой (варка не менее 20 минут с момента закипания), консервирование карповых рыб замо­раживанием (7 часов при температуре в теле рыбы -40 °С, 32 часа при -28 °С), копче­ нием, солением (в растворе соли с плотностью тузлука с первого дня посола 1,20 г/л при +20 °С, продолжительность посола от 10 до 40 суток в зависимости от веса рыбы).

Для предохранения от заражения следует также:

• предупреждать загрязнение водоемов яйцами паразитов (т.е. не допускать попадания фекалий в реки, пруды и другие водоемы);
• соблюдать правила разделки рыбы: иметь для сырой рыбы отдельные нож, тарелку, доску; разделка должна производиться на отдельном столе, так как разбрызгивание мелких капель, чешуи и мелких частиц мышечной ткани рыбы может привести к обсеменению личинками стола, чистой посуды и готовых блюд;
• не пробовать сырую рыбу и рыбный фарш на соленость и готовность;
• не давать сырую рыбу домашним животным, т.к. они тоже являются рас пространителями описторхоза;
• проводить целенаправленную санитарно-просветительскую работу среди детей и взрослых.