Семен Фейгельман,
доктор медицинских наук, хирург
Каждый человек, заболев или получив травму, слышал пугающее слово «воспаление». О сущности этого явления размышляли тысячи ученых и практиков. Мы предлагаем вниманию читателей мнение специалиста, которое во многом меняет сложившиеся представления.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ воспалительных процессов врачи руководствуются теорией, предложенной 2,5 тыс. лет назад Гиппократом. Согласно этой теории, воспаление в ране вызывают проникающие в нее из внешней среды мельчайшие невидимые существа - миазмы. Гиппократ рекомендовал убивать их, вливая в рану кипящее масло. Так лечили раны на протяжении многих веков.
После открытия микробов в гное, взятом из раны, гипотетические миазмы приобрели реальные черты. Для уничтожения микробов более 100 лет применяют различные антисептики, а в последнее время - антибиотики. Однако предупредить воспаление в ране не удается. Более того, в некоторых случаях антибиотики сами вызывают тяжелые осложнения.
Было установлено, что «загрязнение» раны микробами происходит не только при случайных ранениях, микробы появляются в ране даже при сравнительно непродолжительных, так называемых «чистых» операциях, таких как удаление грыжи или желчного пузыря.
То, что врачи оказались не способны предупредить воспаление в ране и уничтожить в ней микробы, в то время как лечение инфекционных заболеваний решается уничтожением возбудителей, наводит на мысль: воспаление принципиально отличается от инфекционного процесса.
Постоянство, с каким воспаление сопровождает все без исключения раны, а также непременное нахождение в них микробов, свидетельствует о биологической закономерности.
Биологический смысл воспаления можно понять, если исходить из закона, который можно сформулировать так: мертвые ткани не совместимы с живым организмом, и он отторгает их.
Клинически воспаление проявляется, как известно, болями, отеком, гиперемией, повышением кожной температуры. Сущность этих изменений становится ясной при изучении биохимических и морфологических процессов, протекающих в ране. Сразу после ранения, будь то царапина или обширная травма, происходит резкое закисление раны - рН опускается до 5,0 и ниже. В стенках раны тромбируются мелкие сосуды, повышается концентрация солей и развивается отек тканей. Приток жидкости в ране усиливается. Туда проникают макрофаги - клетки организма, способные захватывать и переваривать кусочки разрушенных тканей, микробы, а через несколько дней - сегментированные лейкоциты. В «раневом соке» повышается протеолитическая активность.
Эти изменения принято считать осложнениями, вызванными микробами. Однако если рассмотреть происходящие в ране процессы с позиций приведенного выше закона, то в каждой ране имеется значительное количество мертвых и погибающих клеток. Рана не заживает, пока в ней существует мертвая ткань. Единственный способ, который природа создала для удаления мертвой ткани, - ее ферментативное расщепление. Усиленный приток жидкости в рану обеспечивает вымывание обрывков мертвых тканей. Повышенная концентрация солей способствует усилению тока жидкости в рану и отторжению от ее стенок мертвых тканей, которые подвергаются протеолизу ферментами раневого сока, а продукты распада захватываются макрофагами.
Важную роль в расщеплении мертвых тканей в ране играют микробы-сапрофиты. Эти микробы живут только в мертвой ткани, где бы она ни появилась: на земле, в воде или в организме — кишечнике или ране. Своими мощными протеолитически-ми системами они расщепляют мертвую ткань, сами питаются продуктами этого разложения и подготавливают их к усвоению другими существами. Рану заселяют микробы, которые живут в кишечнике. Но если необходимость бережного сохранения флоры кишечного тракта признается всеми врачами (когда кишечные микробы гибнут, неизбежен дисбактериоз), то флору раны стремятся уничтожать. Хирурги опасаются, что в рану вместе с сапрофитами могут проникнуть микробы, вызывающие тяжелые, порой смертельные осложнения.
В кишечнике также иногда размножаются микробы, опасные для жизни, однако это не стало основанием для того, чтобы добиваться его стерильности. Между тем природа позаботилась о том, чтобы попадающие в рану опасные для жизни микробы погибали. Это происходит благодаря мгновенному закислению раны. Дело в том, что патогенные микробы питаются тканями и соками живого организма и оптимальная среда для них - нейтральная (рН 7,2-7,4). По такому же принципу кислая среда желудочного сока защищает организм от попадающих в него вместе с пищей патогенных микробов. При случайных или огнестрельных ранениях в рану, кроме сапрофитов, проникает много патогенных микробов, но уже через несколько часов без всякого лечения рана освобождается от них, и в ней сохраняется только нормальная для раны флора. Закисление раны хирурги рассматривают как осложнение, связанное с нарушением обменных процессов, в то время как это является важнейшим естественным механизмом защиты от опасных для жизни микробов.
Таким образом, воспаление в ране - не осложнение, вызванное микробами, а физиологический механизм для удаления мертвой ткани, и в этом принимают участие микробы-сапрофиты. Так как в ране всегда есть мертвые и погибающие клетки, то воспаление в ней возникнет обязательно и, что особенно важно, предупредить его невозможно.
Считается, что быстрое заживление раны у животных связано с тем, что при вылизывании в нее вместе со слюной попадает фермент лизоцим, который убивает микробов. Однако во рту, несмотря на постоянное наличие слюны, находится множество микробов. Так что не лизоцим создает стерильность раны. Раны у животных быстро заживают потому, что, вылизывая их, они механически удаляют из раны мертвые ткани.
В начале прошлого века немецкий хирург Фридрих, исходя из идеи получения стерильной раны, предложил иссекать ее в пределах здоровых тканей. Это была счастливая ошибка. При такой хирургической обработке раны удаляются мертвые ткани, то есть хирурги действуют в направлении, предусмотренном природой для заживления раны. Но очищение раны от некроза происходит намного быстрее, чем при естественной ферментации некроза.
Особо следует остановиться на нагноении раны. То, что нагноение является неприятным осложнением, вызываемым микробами, считают несомненным. Даже определено количество микробов, которое неизбежно вызывает нагноение - это 105-106 микробов в грамме ткани, взятом из раны. В оценке сущности нагноения и роли микробов в этом процессе также перепутаны причина и следствие. Определяющим в состоянии раны является количество в ней мертвой ткани. Если такой ткани немного, то она подвергается действию протеолити-ческих ферментов раневого сока и переваривается макрофагами. Если же некротической ткани больше, чем ее могут удалить «клетки-уборщики», то в мертвой ткани начинают размножаться микробы. В ответ на это в рану поступают лейкоциты, которые захватывают микробы и погибают, образуя гной. Из лизосом распадающихся лейкоцитов в рану поступают чрезвычайно активные гидролитические ферменты, которые участвуют в расщеплении не-кротизированных тканей и этим ускоряют их удаление из раны и ее заживление.
Таким образом, нагноение является частью механизма, созданного природой для ускорения удаления из раны погибших клеток и тканей. Микробы действительно участвуют в процессе образования гноя, но они, скорее, жертвы, чем нападающие, содружественные симбионты, а не враги. Нагноение возникает не из-за того, что в ране много микробов. Наоборот — микробы активно размножаются в ране, где много мертвой ткани.
О роли микробов-сапрофитов в ране писал полвека назад академик И.В. Давыдовский. Однако его точка зрения не была принята. Новые знания, полученные в результате изучения раневого процесса, позволяют увидеть общий «замысел» природы в заживлении раны, центром которого является удаление из нее мертвой ткани. В этом биологический смысл, целесообразность воспаления и нагноения раны.
Если воспаление в ране предупредить невозможно, то в отношении нагноения такое осуществимо. Для этого усилия врача должны быть направлены главным образом не на борьбу с микробами, а на причины, способствующие образованию мертвой ткани в ране.
Не только в ране, но и в любом органе, конечным результатом действия вредных факторов является гибель клеток. Выздоровление при заболевании может наступить только после прекращения действия вредоносного фактора и удаления нежизнеспособной ткани. Так же, как в ране, организм удаляет мертвую ткань в органе с помощью воспаления.
Воспаление в органах проявляется теми же морфологическими и биохимическими элементами, что и в ране. Так же, как в ране, в воспалении органа принимают участие микробы. Представление о том, что обнаружение микробов в крови свидетельствует о тяжелом заболевании, является ошибочным. Данные последних лет показывают, что при каждой стрессовой ситуации, при сильном переохлаждении или перегревании организма, даже после тяжелой физической работы или спортивной нагрузки у совершенно здоровых людей в крови появляются микробы из группы тех, которые обычно заселяют рану - стафилококки, кишечная палочка, протей. Появление микробов в крови (бактериемия) не вызывает каких-либо отрицательных клинических проявлений.
Установлено, что источником бактериемии являются микробы, поступающие в кровь из кишечника в результате изменений его слизистой оболочки во время стресса.
Сущность этой биологической закономерности заключается, на мой взгляд, в следующем: каждая стрессовая ситуация ведет к спазму или расширению сосудов, что нарушает питание тканей и ведет к гибели клеток. Природа создала единую схему удаления мертвых тканей из организма. Для раны я описал ее выше. Когда в результате действия вредных факторов или при стрессовых ситуациях в органах возникают очаги некроза, микробы заносятся туда током крови. Если мертвой ткани немного, ее, а также микробов, удаляют «клетки-уборщики». На этом процесс заканчивается. Если же некротической ткани больше, чем ее могут расщепить протеазы крови и гистиоцитарные клетки, то микробы в очагах некроза начинают размножаться. В ответ на это лейкоциты захватывают микробы, погибают, и образующийся гной прокладывает путь для выведения некротической ткани из организма. Это болезненный процесс, но это единственный способ, который «придумала» природа для выздоровления.
Наличие в собственном организме постоянного резервуара микробов и механизма для их транспортировки в любой участок, где образуется мертвая ткань, подтверждает роль микробов в осуществлении основного биологического закона.