Поллиноз — одно из самых распространенных аллергических заболеваний, вызываемое пыльцой растений. Клинические проявления поллиноза обусловлены воспалительными изменениями слизистой, в основном, глаз и дыхательных путей. Заболевание имеет четкую сезонность, повторяющуюся из года в год, совпадающую с периодом цветения тех или иных растений.
О клинических проявлениях иммуно- и фармакотерапии рассказывают ведущий научный сотрудник канд. мед. наук Оксана Михайловна КУРБАЧЕВА и проф., докт. мед. наук, зам. директора ГНЦ Институт иммунологии Наталья Ивановна ИЛЬИНА.
Клинические проявления поллиноза
Поллинозу присущи четкая сезонность и острые, рецидивирующие клинические проявления. Наиболее типичное проявление поллиноза — риноконъюнктивальный синдром: слезотечение, светобоязнь, выраженная гиперемия конъюнктив, резкий зуд и отек век, ощущение “песка” в глазах в сочетании с зудом в носу и носоглотке, приступами чихания с обильным жидким прозрачным отделяемым.
Тяжелым проявлением поллиноза является бронхиальная астма, обычно сочетающаяся с ринитом и конъюнктивитом. К более редким проявлениям пыльцевой аллергии относятся крапивница, отек Квинке, а также сезонные пыльцевые дерматиты, особенностью которых является тяжелое течение, изнуряющий зуд, диффузные везикулезные элементы на открытых частях тела. К очень редким проявлениям аллергии на пыльцу относятся сопутствующие обычным проявлениям поллиноза поражения нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта.
Около 20% пациентов, страдающих поллинозом, отмечают в сезон пыления причинно-значимых растений головные боли, резкую слабость, потливость, расстройства сна в виде бессонницы или сонливости, раздражительность и плаксивость, ознобы, гипертермию, повышенную утомляемость. Цифры артериального давления у таких пациентов в разные дни варьируют от 80/60 до 150/90 мм рт. ст. Различные сочетания описанных симптомов составляют астенический синдром, обусловленный так называемой пыльцевой интоксикацией.
Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и рациональную фармакотерапию. К специфическим методам лечения аллергических заболеваний относятся мероприятия, направленные на элиминацию действующего аллергена и аллерген-специфическую иммунотерапию.
Элиминация аллергенов
Элиминация — удаление факторов, вызывающих болезнь. Обсуждая лечение аллергии, под элиминацией подразумевают удаление причинно-значимых аллергенов. Элиминация аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии.
Если речь идет об ингаляционных аллергенах, осуществлять контроль чистоты вдыхаемого воздуха и устранять причинно-значимые аллергены очень трудно. В период цветения ветроопыляемых растений искусственно свободный от пыльцы воздух может быть обеспечен лишь в закрытых помещениях специальной очисткой с помощью электростатических фильтров или кондиционирования. В случае повышенной чувствительности к пыльце березы рекомендуют переселяться в южные области, хотя бы на время цветения деревьев, к пыльце амброзии — рекомендуют переезд на север. Дабы уменьшить контакт с пыльцой растений, присутствующей в воздухе, рекомендуют не выезжать в загородную зону в течение всего периода цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность, закрывать окна на ночь, не выходить из дома в утренние часы, на которые приходится максимальная концентрация пыльцы в воздухе. Если тщательно проведенные элиминационные мероприятия не оказали эффекта, врач предлагает пациенту, страдающему поллинозом, аллерген-специфическое лечение и медикаментозную терапию.
Аллерген-специфическая иммунотерапия — АСИТ
Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена. Клиническая эффективность АСИТ достигает 80-90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах.
АСИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов, в т.ч. имеющих полифункциональную активность. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Тh2-типа на Тh1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Таким образом, АСИТ распространяет свое действие на все звенья аллергического процесса. Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности АСИТ подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на принципах доказательной медицины. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения аллерген-специфического лечения.
В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.
К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции, признаками отека ткани. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения) в последующее введение. Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Эти реакции возникают через несколько минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 мин. Обоснованным является подразделение системных реакций на неугрожающие жизни пациента и угрожающие (анафилактический шок, отек жизненно важных органов, например отек гортани). К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы, хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (H1-антагонистами или ингаляционными бета2-агонистами). Более выраженная реакция проявляется крапивницей, отеком Квинке, нарушением бронхиальной проходимости, недостаточно контролируемым соответствующим лечением. Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы АСИТ для данного пациента.
Размер местной реакции не является надежным предсказателем системной реакции. Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали вследствие отклонения от принятых правил проведения АСИТ. При поллинозе АСИТ назначают при выполнении следующих условий: доказанная IgE-зависимая природа заболевания; за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены; до начала лечения проведены элиминационные мероприятия; должны быть учтены и, при необходимости, пролечены потенциальные обострения интеркуррентных болезней.
Фармакотерапия поллиноза
Медикаментозные методы лечения занимают важнейшее место в контроле за симптомами поллиноза. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь — антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, а также медикаменты, подавляющие воспаление, — глюкокортикостероиды, препараты кромоглициевой кислоты.
Антигистаминные средства
С 1937 г., когда впервые в эксперименте было доказано противогистаминное действие ранее синтезированных соединений, ведется разработка и совершенствование лечебных антигистаминных препаратов.
На сегодняшний день можно выделить несколько групп, различающихся механизмом действия: препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы; препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин; препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток.
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. В настоящее время известно более 150 препаратов — антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Всех их можно разделить на 3 группы: Н1-блокаторы I поколения, характеризующиеся низкой селективностью и продолжительностью действия 4—12 часов, Н1-блокаторы II поколения, обладающие высокой селективностью, продолжительностью действия 18—24 часа, подвергающиеся метаболизму в организме человека, Н1-блокаторы III поколения, являющиеся конечными метаболитами, обладающими высокой селективностью действия и продолжительностью эффекта 24 часа (табл. 1).
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный гистамином спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, устраняют гипотензивный эффект, вызванный гистамином, и другие его эффекты. Классическим показанием для назначения антигистаминных средств является поллиноз.
В определенных клинических ситуациях оправдано применение Н1-антагонистов местного действия. Популярными топическими антигистаминными средствами для лечения аллергического ринита и конъюнктивита стали азеластин (аллергодил) и левокабастин (гистимет). Разовые дозы Н1-антагонистов этой группы несравненно ниже тех, которые потребовались бы для системного использования. Основным нежелательным побочным эффектом местной противогистаминной терапии является раздражение в носу или глазах.
Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин. Гистаглобулин (гистаглобин, гистадесталь) представляет собой комбинированный препарат, состоящий из нормального человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида, при введении которого повышается способность сыворотки инактивировать свободный гистамин. Также происходит подавление высвобождения гистамина из тучных клеток за счет угнетения IgE-опосредованной реактивности базофилов.
Препараты, тормозящие высвобождение гистамина из клеток-мишеней аллергии. К этой группе принято относить Н1-блокаторы разных химических групп, обладающие помимо антигистаминного действия способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии. Кетотифен, оксатомид и азеластин используют в лечении как аллергических ринитов, конъюнктивитов, крапивницы, атопического дерматита, так и при бронхиальной астме. Обычно наблюдаемые побочные эффекты от применения этих препаратов оказываются характерными для Н1-антагонистов.
Регуляторы и стабилизаторы клеточных функций
Препараты кромоглициевой кислоты. Поводом для создания препаратов, действие которых направлено на торможение функции клеток-мишеней аллергии, послужила теория нецитотоксического вовлечения в аллергический ответ клеток-мишеней аллергии. Первым препаратом, обладающим таким действием, стал кромогликат натрия, применяющийся в нашей стране с 1970-х гг. Кромогликат натрия (интал, кропоз, кромогексал, кромоген, кромоглин и др.) длительно присутствует на слизистой оболочке, медленно абсорбируется, обеспечивая тем самым длительность действия. Высокой степенью ионизации молекулы кромогликата натрия объясняется то, что он не проникает в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизменном виде. Тем же свойством объясняется чрезвычайно низкая частота побочных эффектов. Недокромил (тайлед) — еще один представитель этой группы препаратов, обладающий теми же свойствами: очень медленно абсорбируюется из легких, выводится в неизменном виде с мочой и через желудочно-кишечный тракт.
Действие этих препаратов распространяется на многие клетки, участвующие в аллергическом ответе, они тормозят все фазы аллергической реакции, причем спектр действия недокромила более широк, чем кромогликата натрия. Он обладает высокой терапевтической эффективностью при легкой и среднетяжелой бронхиальной астме, аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите.
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. К настоящему времени получено много оригинальных синтетических соединений с ГКС-активностью, разработаны разнообразные лекарственные формы, обеспечивающие направленное действие на ткани, в которых развивается аллергическая реакция (табл. 2). Противоаллергическое действие ГКС заключается в одновременном воздействии на большинство клеток, вовлекаемых в аллергический процесс. Возможность местного использования ГКС коренным образом изменила тактику ведения больных аллергическими заболеваниями. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС является одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных кортикостероидам системного действия.
Максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через несколько дней от начала регулярного применения препарата. В том случае, если исходно выражена заложенность носа и (или) бронхоспазм, требуется предварительное использование сосудосуживающих препаратов для облегчения носового дыхания или бронхолитиков для доставки лечебных доз кортикостероида на слизистую. При тяжелом течении аллергического заболевания может потребоваться курс системных ГКС как парентерального, так и перорального применения.
На фармакологическом рынке России широко представлены следующие препараты этой группы: беклометазон дипропионат (бекотид, альдецин, беклазон — для эндобронхиального применения; альдецин, насобек, беконазе — для эндоназального применения), флутиказон пропионат (фликсотид — для эндобронхиального применения, фликсоназе — для эндоназального применения), мометазон (назонекс — для эндоназального применения). Эти ЛС обладают высокой терапевтической эффективностью. К наиболее общим нежелательным эффектам топических стероидов относят редко возникающие симптомы в виде раздражения в носу, жжения, сухости, чихания, кровотечения из носа.
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) используют при аллергических ринитах с целью уменьшения заложенности носа. Местные сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) относятся к агонистам альфа1-адренорецепторов и поэтому вызывают сужение сосудов в носу, уменьшение отека слизистой, тем самым уменьшая ощущение заложенности носа. Длительный прием этих препаратов приводит к развитию тахифилаксии (утрате терапевтического действия препарата). Поэтому применение таких препаратов ограничено несколькими днями и должно сочетаться с другими способами лечения аллергических ринитов. В комбинации с Н1-гистаминоблокаторами используют антагонисты альфа-адренорецепторов системного действия (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин). Однако, учитывая широкий спектр побочных эффектов этих препаратов, их применение жестко ограничивают и проводят под контролем лечащего врача.
Общая тактика лечения больных поллинозом
Обязательным условием выбора тактики лечения остается индивидуальный подход к каждому больному, учитывающий клинические особенности формы и тяжести патологии, а также социальные, поведенческие и психологические аспекты, являющиеся существенными для данного пациента.
Современные принципы выбора комплекса лечебных мер основаны на анализе действия того или другого метода терапии и на адекватности этого метода форме, тяжести и течению поллиноза.
Наиболее простым, безопасным и эффективным приемом лечения и предупреждения обострений (как и дальнейшего прогрессирования атопического заболевания) является устранение воздействия причинно-значимых аллергенов — элиминация. Если эффективность элиминационных мероприятий оказалась недостаточной, то рассматривается вопрос о выборе методов аллерген-специфического и аллерген-неспецифического фармакологического лечения.
АСИТ является единственным способом, которым достигается изменение механизма реагирования пациента на аллерген, при эффективном лечении удается подавить или устранить все симптомы атопического процесса. Все другие фармакологические препараты имеют лишь отдельные или множественные точки приложения своего действия в патогенезе поллиноза и ограничены в спектре угнетения симптоматики заболевания. В отечественной аллергологии принято правило, утверждающее, что АСИТ надо начинать как можно раньше, на самых ранних стадиях заболевания, не дожидаясь утраты эффективности фармакотерапии, ибо последнее является показателем утяжеления течения атопии, присоединения вторичной патологии, в свою очередь снижающей эффективность АСИТ или становящейся противопоказанием для ее проведения.
Проведение АСИТ нисколько не противоречит назначению другого медикаментозного лечения, характер которого ориентирован на степень тяжести и течение аллергического заболевания. Такая ориентация находит отражение в ступенчатом подходе, варианты которого отражены в согласительных и рекомендательных документах последних лет. Следует отметить, что схемы ведения и лечения пациентов, изложенные в таких документах, не являются прямым руководством к действию, а представляют собой лишь направляющие рекомендации. Окончательный выбор метода лечения всегда остается за врачом, который имеет личный опыт лечения аллергических заболеваний, знает индивидуальные особенности каждого пациента, все желательные или нежелательные эффекты тех или иных методов лечения, взаимодействия лекарственных веществ, а предлагаемые стандартные алгоритмы лечения предназначены для рекомендаций и напоминания о существующих современных принципах терапии.