Тяжелые аллергические реакции на яд жалящих насекомых, которые могут привести к летальному исходу, известны давно, однако только в 1914 г. было высказано предположение, а в 1930 г. доказано, что в основе этих реакций лежат аллергические механизмы. О клинических проявлениях аллергических реакций на яд перепончатокрылых, современных подходах к оказанию неотложной медицинской помощи при развитии осложнений рассказывают старший научный сотрудник ГНЦ Института иммунологии Федерального управления “Медбиоэкстрем” при МЗ РФ канд. мед. наук Светлана Михайловна ШВЕЦ и зав. отделением аллергологии и иммунотерапии канд. мед. наук Андрей Евгеньевич ШУЛЬЖЕНКО.'
Особенность аллергии к яду перепончатокрылых заключается в том, что сенсибилизирующее и разрешающее введение аллергенов происходит парентерально естественным путем, а стремительность развития и тяжесть реакции нередко приводят к летальному исходу. В результате аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых в США ежегодно погибает около 50, во Франции – 10-25, в Германии 10-40 человек. Кроме того, именно анафилактический шок на яд насекомых считают одной из причин необъяснимой внезапной смерти. В будущем летальность может возрасти по причине роста сердечно-сосудистых заболеваний и широкого применения бета-блокаторов для их лечения. Известно, что эти препараты утяжеляют течение анафилактических реакций и затрудняют выведение из анафилактического шока. В целом этой формой аллергии страдает 0,4-4% населения. Наибольшее число больных составляют лица моложе 20 лет, из них 33–38% моложе 12 лет.
Жалящие насекомые относятся к отряду перепончатокрылых Hymenoptera. Особенно важны семейства: Vespidae — настоящие осы (Vespula), длинные осы (Dolichovespula), шершни и бумажные осы (Polistinae); Apidae, к которым относится медоносная пчела (Apis) и шмели (Bombus); а также Formicidae — муравьи. Аллергия может развиться на яд одного или нескольких видов жалящих насекомых. Наибольшее клиническое значение имеют аллергические реакции на яд пчел и ос.
В связи с широким распространением пчеловодства чаще всего приходится иметь дело с аллергической реакцией на яд этих насекомых. Только женские особи отряда перепончатокрылых обладают модифицированным яйцекладом, служащим жалящим аппаратом. Пчелы и шмели жалят только при защите. Из всех перепончатокрылых только пчелы имеют зазубренное жало, остающееся при ужалении в теле жертвы, что приводит к гибели насекомого. Шмели жалят крайне редко.
При возникновении угрозы улью, содержащему тысячи пчел, возможны множественные ужаления, вызывающие токсические реакции, которые могут приводить к летальному исходу.
Укусы настоящих ос — самая частая причина развития аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых в США и в России. Осы концентрируются вокруг дворовых мусоросборников, районов пикников, гнездятся в земле (их легко потревожить в процессе садовых работ), строят гнезда с сотами на несколько особей под карнизами и балками, на чердаках и балконах. Шершни, близкие по происхождению к осам, гнездятся в кустарниках, поэтому следует соблюдать особую осторожность при подрезании веток.
Клиническая картина, патогенез, классификация
Яд перепончатокрылых насекомых вызывает местные или системные реакции, которые могут быть токсическими, ложноаллергическими и аллергическими. Как правило, при ужалении возникает местная реакция в виде небольшого покраснения, отека и боли в месте поражения, исчезающая в течение нескольких часов. Она обусловлена токсическим действием яда насекомого. Системные токсические реакции наблюдаются при ужалении несколькими десятками или сотнями насекомых одновременно. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. При ужалении сотней насекомых развиваются гемолиз эритроцитов, острый некроз скелетных мышц, приводящие к острой почечной недостаточности и летальному исходу. Поэтому больные, ужаленные большим количеством (около сотни) перепончатокрылых насекомых, нуждаются в стационарном наблюдении и тщательном контроле функционального состояния почек.
Ложноаллергические реакции могут быть вызваны первичным неспецифическим гистаминвысвобождающим действием некоторых компонентов яда, часто встречаются у больных пигментной крапивницей (мастоцитозом). Причина этому – скопления в коже и во внутренних органах тучных клеток (мастоцитов), содержащих большое количество биологически активных веществ.
Аллергические реакции на ужаления перепончатокрылыми насекомыми подразделяются на местные и системные.
При местной аллергической реакции отек и покраснение в месте ужаления имеет диаметр не менее 10 см и держится не менее 24 час. Выражен сильный зуд. Если отек возникает в полости рта и горла, это служит опасным прогностическим признаком, т.к. может наступить асфиксия. При поздней опосредованной IgE местной реакции отек и гиперемия кожи наблюдаются через 4–6 час. после ужаления.
Системные аллергические реакции выявляются у 0,8–5% населения и составляют 77% аллергических реакций на яд перепончатокрылых. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую степень системных поражений (Muller H.L.). При легкой форме наблюдается генерализованная сыпь, зуд, недомогание, беспокойство. При присоединении к этим симптомам еще двух, таких, как ангионевротический отек, головокружение или боли в сердце, животе, диспептические явления, реакция расценивается как реакция средней тяжести. При тяжелой генерализованной реакции помимо перечисленных признаков выявляются диспноэ, дисфагия, охриплость голоса, отек гортани, бронхоспазм, чувство надвигающейся опасности. Скорость появления и нарастания симптомов служит грубым индикатором тяжести состояния: реакции, развивающиеся спустя 1–2 мин. после ужаления, наиболее тяжелые, отсроченные – более легкие.
Анафилактический шок развивается спустя несколько секунд или минут после ужаления – наступает удушье, тошнота, рвота, падение артериального давления (АД), недержание мочи и кала, цианоз, коллапс, потеря сознания. Смерть может быть вызвана коллапсом, обструкцией дыхательных путей.
Аллергические реакции на яд перепончатокрылых насекомых чаще опосредованы специфическими IgE-антителами (AT) к яду, что подтверждается немедленным характером развития клинических проявлений, наличием в сыворотке крови больных специфических IgE-AT к яду, возможностью пассивного переноса кожной чувствительности с сывороткой больного, отменой реакции после прогревания сыворотки в течение 4 час. при 56°С, специфической реакцией высвобождения гистамина из базофилов больных.
К редким реакциям на яд перепончатокрылых относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем: васкулиты, нефропатии, энцефалиты, невротические расстройства. В сыворотке некоторых больных этой группы обнаружены AT против яда перепончатокрылых насекомых, что позволяет предположить иммунологический характер патогенеза заболевания.
По данным Европейского аллергологического общества, системная реакция после местной аллергической развивается менее чем у 5%, после легкой системной – у 15-30%, а после тяжелой – более 50% больных отмечают системную реакцию при повторном ужалении.
В развитии аллергии к яду перепончатокрылых насекомых большую роль играют многократные ужаления насекомыми. Так, среди пчеловодов аллергия к яду пчелы встречается в 15-43%, что значительно превышает распространенность данной аллергии среди общей популяции (0,8-5%).
Диагностика in vivo и in vitro
Диагностика аллергии к яду перепончатокрылых насекомых основывается на анализе клинических проявлений заболевания и выявлении IgE-зависимого характера аллергии путем постановки кожных тестов и определения специфических IgE-антител к яду насекомого в сыворотке пациента.
Для кожного тестирования используется аллерген, изготовленный из яда насекомых.
Специфические IgE-AT против яда можно выявить радиоаллергосорбентным тестом (PACT) только по окончании анергического периода, продолжающегося 2-3 дня после ужаления.
Лечение
Острые аллергические реакции на яд перепончатокрылых насекомых лечат симптоматически. Основными препаратами являются: адреналин, глюкокортикостерои.ды, антигистаминные средства.
Адреналина гидрохлорид остается непревзойденным препаратом для оказания неотложной помощи при тяжелых состояниях. Он оказывает стимулирующее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы, вызывает сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Стимулируя бета-адренорецепторы сердца, адреналин способствует значительному усилению и учащению сердечных сокращений. Препарат вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Кроме того, адреналин препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина и других медиаторов аллергии немедленного типа.
Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Стимулируя стероидные рецепторы, препараты индуцируют образование особого класса белков – липокортинов. Они тормозят высвобождение цитокинов из лимфоцитов и макрофагов, угнетают высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, снижают метаболизм арахидоновой кислоты. При оказании неотложной помощи следует предпочесть дексаметазон, который в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз – кортизона.
Антигистаминные средства. Поскольку гистамин участвует в механизме практически всех основных симптомов аллергии, стимулируя Н1-рецепторы, противогистаминные препараты всегда применяют в качестве противоаллергических ЛС.
По современной классификации антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) подразделяются на две группы:
Н1-блокаторы I поколения, обладающие заметным седативным эффектом (табл. 1);
Н1-блокаторы II поколения, неседативные/слегка седативные (табл. 2).
В последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные Н1-блокаторы, являющиеся фармакологически активными метаболитами, которые лишены нежелательных побочных действий исходного соединения:
метаболит Н1-блокатора I поколения гидроксизина – цетиризин, редко оказывающий слабое седативное действие;
метаболит Н1-блокатора II поколения терфенадина – фексофенадин, не обладающий седативным эффектом.
Преимущества Н1-блокаторов
II поколения:
очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам;
быстрое начало действия;
достаточная продолжительность основного эффекта (до 24 час.);
отсутствие блокады других типов рецепторов;
непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах;
отсутствие связи абсорбции с приемом пищи;
отсутствие тахифилаксии.
Лечение местных реакций на яд перепончатокрылых насекомых
Отек, возникающий в месте ужаления насекомым у здоровых людей, обычно в лечении не нуждается. Для его уменьшения можно использовать гель, содержащий антигистаминные препараты (фенистил). При выраженной (аллергической) местной реакции применяют холод, покой, антигистаминные препараты (II поколения). Местно – мази, содержащие глюкокортикоиды (адвантан, элоком). Терапию проводят до исчезновения отека. При массивной местной реакции в области головы или шеи целесообразно назначить короткий курс кортикостероидов (дексаметазон 8-12 мг в/м с быстрой отменой в течение 3 дней) с возможным применением мочегонных препаратов (фуросемид по 40 мг/сут.).
Лечение системных реакций на яд перепончатокрылых насекомых
Системные реакции требуют неотложной терапии: парентерального введения адреналина, кортикостероидов, антигистаминных средств. Место ужаления обкалывается в 5-6 точках раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором. Жало удаляется, прикладывается лед. При ужалении в конечность следует наложить жгут, ослабляемый на 1–2 мин. каждые 10 мин. Внутримышечно или внутривенно вводится дексаметазон в дозе от 8 до 16 мг, в зависимости от тяжести реакции, и классические антигистаминные препараты I поколения (димедрол, тавегил). После купирования острой реакции назначаются антигистаминные препараты II поколения или метаболиты (лоратадин, фексофенадин) по 1 таб. в день, пероральный прием преднизолона в дозе 20-40 мг/сут. с постепенной отменой в течение 3-5 дней. Если у больного бронхоспазм не купируется адреналином, используют внутривенное введение эуфиллина. Необходимо, однако, помнить, что эуфиллин обладает аритмогенными свойствами, особенно в сочетании с адреналином, и поэтому его назначают только при необходимости. При бронхоспазме рекомендовано также ингаляционное использование сальбутамола.
Анафилактический шок
Эта форма шока развивается стремительно, иногда в течение 3 мин. после ужаления, и проявляется острой гипотензией (иногда коллапсом), отеком гортани, бронхоспазмом и ангионевротическим отеком. К преобладающим нарушениям гемодинамики относятся периферическая вазодилятация и гиповолемия, которая возникает главным образом в результате повышения проницаемости капилляров, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии. Их знание обязательно врачам любой специальности. Они заключаются в следующем:
Уложить больного на кушетку, опустив изголовье. Повернуть голову пациента набок, удалить протезы, зафиксировать язык.
Наложить венозный жгут на конечность проксимально от места поступления яда насекомых, обколоть раствором адреналина, удалить жало, положить лед.
В другую конечность ввести 0,1% раствор адреналина по 0,3-0,5 мл (подкожно или внутримышечно). Повторно вводят 0,3 мл адреналина каждые 15 мин. Повторное введение малых доз препарата более эффективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. Если и это мероприятие оказалось неэффективным, прибегают к введению допамина, норадреналина.
Внутривенно или внутримышечно вводят глюкокортикостероиды (дексаметазон 8-16 мг, преднизолон 90-120 мг, гидрокортизона гемисукцинат 200-400 мг, целестон 8-16 мг). Глюкагон – препарат выбора у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, что связано с наличием у него положительных ино- и хронотропных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов. Доза – 1-5 мг при внутривенном болюсном введении, далее – титрование со скоростью 5-15 мкг/мин.
Внутривенно или внутримышечно вводят классические антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол). Нельзя вводить производные фенотиазина (пипольфен, дипразин и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их альфа-адреноблокирующей активности.
Ингаляция увлажненного кислорода (скорость 5-10 л/мин.).
При выраженной обструкции воздухоносных путей и невозможности поддержания адекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи или трахеостома.
В случае клинической смерти осуществляются искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Все мероприятия проводятся максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания пациента. Затем больной переводится в реанимационное отделение, где в течение 1-2 дней осуществляется интенсивная терапия: внутривенное введение глюкокортикостероидов, жидкости, антигистаминных препаратов I поколения, симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 12–24 час. может развиваться поздняя фаза аллергической реакции. После стабилизации состояния больного переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.
В период выхода из анафилактического шока больному назначают таблетированные глюкокортикостероиды (преднизолон 10-15 мг с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), антигистаминные препараты II поколения. В это время необходим контроль функции почек, печени, ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ИБС. Показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.
Профилактика
Для профилактики аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых проводят специфическую иммунотерапию аллергенами из яда насекомых. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, у которых аллергические реакции имеют IgE-опосредованный механизм.
Для того чтобы избежать или значительно снизить вероятность ужаления, больной должен соблюдать ряд простых мер предосторожности:
находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (рынки, мусоросборные контейнеры);
не ходить босиком по траве (из-за опасности наступить на насекомое);
в сезон вылета пчел и ос окна в доме задрапировать мелкой сеткой, не пропускающей при открывании окна насекомых;
не есть и не готовить пищу на улице, т.к. еда привлекает ос;
не пользоваться в сезон вылета пчел пахучими веществами (духи, лаки для волос, шампуни и т.д.), т.к. их запах привлекает насекомых;
при работе в саду или огороде оставлять минимум открытых частей тела, надевать брюки и блузы с длинными рукавами из плотной ткани, на ноги — обувь на плотной подошве, обязателен головной убор;
при ужалении пчелой нельзя удалять жало, ухватив его пальцами, поскольку при этом происходит сдавление мешочка с ядом и впрыскивание оставшегося яда в рану. Жало следует удалять скользящим движением ножа, пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи. При этом канал в центре жала передавливается, что предупреждает дальнейшее поступление яда в рану.
Пациенты с аллергическими реакциями на ужаления перепончатокрылыми насекомыми должны иметь при себе паспорт больного аллергическим заболеванием и противошоковый комплект. В паспорте должен быть указан диагноз, домашний адрес и телефон, действия в случае ужаления насекомым. Противошоковый комплект включает шприцы, иглы и препараты в ампулах (адреналин, преднизолон, тавегил).