Постоянно обновляется парк наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры, значительно расширяется список фармакологических препаратов, применяемых в анестезиологии и, наконец, настоящий информационный бум, вызванный многократно возросшим количеством медицинских изданий и, конечно, Интернетом. Все вышеперечисленное расширяет нишу амбулаторной анестезиологии, которая активно заполняется коммерческими лечебными учреждениями.
Особенности существования коммерческих клиник таковы, что, располагая более свободными, нежели государственные лечебные учреждения, финансовыми ресурсами, эти клиники в первую очередь заинтересованы в доходности «производства». Данный показатель напрямую связан со стоимостью проводимого лечения и пропускной способностью клиники, которая во многом зависит от анестезиологической службы лечебного учреждения.
Качество проведения анестезиологического пособия для оперативного вмешательства определяется совокупностью нескольких показателей: количественным составом отделения, уровнем профессиональной подготовки сотрудников и материально-техническим оснащением службы. Причем последняя позиция, будучи должным образом соблюденной, способна выравнивать изъяны, вызванные недостатками первых двух. Очевидно, что наличие монитора и инфузионного насоса освобождает глаза и руки сестры либо для ведения медицинской документации, либо подготовки следующего пациента, либо для наблюдения за состоянием предыдущего. Точно также ясно, что наличие хорошего наркозного аппарата позволяет расширить спектр анестезиологических пособий, что позитивно отразится на количестве пациентов, допущенных к операции, и на качестве анестезии.
Проблема оснащения отделения анестезиологии-реанимации наркозно-дыхательной и следящей аппаратурой должного уровня год от года усложняется из-за увеличения количества моделей, представленных на рынке фирмами-производителями. В таком разнообразии еще страшнее, чем в давешнем убожестве: в условиях финансового дефицита досадно ошибиться в выборе, причем убедиться в этом на собственном опыте. Например, приобретя кардиомонитор, узнать, что какая-то фирма производит аналог, существенно выигрывающий в цене и не уступающий в качестве. Кроме того, ошибка в работе следящей аппаратуры или наркозного аппарата может привести к крайне негативным последствиям.
Одним из самых важных качеств менеджера по закупкам (зам. по АХЧ, заведующего отделением и т.д.), несомненно, следует считать способность определиться в собственных потребностях, учитывая требования международных критериев обеспечения безопасности пациентов и особенности проводимых хирургических вмешательств. Немаловажно также учитывать требования СЭС.
Итак, выбирая наркозный аппарат, приходится считаться с вышеуказанными требованиями, а также с возможностями клиники.
Например, в МНИОЦ «Новый взгляд» основополагающим критерием выбора явилось соотношение: набор опций (возможность подключения кислородного концентратора, воздушного компрессора, транспортных либо стационарных баллонов с кислородом и анестетиком, возможность доукомплектации в последующем дополнительным оборудованием в случае повышения требований); набор функций (спонтанное дыхание, ручная ИВЛ, принудительная ИВЛ аппаратом, возможность проведения низкопоточной либо минимальнопоточной вентиляции по закрытому контуру); размеры (словосочетание «эргономичный дизайн» в итоге предполагает минимальные размеры при сохранении функциональности и легкость при транспортировке). Этот параметр вообще представляется одним из самых важных, особенно в клинике, где каждый квадратный сантиметр на счету. И, конечно, стоимость.
Оперативная офтальмология обладает рядом особенностей, требующих внимания со стороны анестезиолога: доступ к дыхательным путям пациента в ходе операции значительно затруднен, малейшее движение пациента способно отрицательно сказаться на ходе операции, при западении языка, кашле и, соответственно, неэффективных дыхательных движениях нарушения венозного оттока от головы приводят к значительному повышению внутриглазного давления. Указанных осложнений можно избежать, проводя пациенту ИВЛ.
Для обезболивания используют ингаляционные анестетики, или ТВВА, или их комбинацию (непременно учитывая влияние препаратов на офтальмотонус). Кроме того, следует принимать в расчет стоимость лекарственных средств и расходных материалов. Очень важной, часто замалчиваемой проблемой амбулаторной анестезиологии является проблема обеспечения нашей службы наркотическими препаратами.
Сложности, связанные с лицензированием данной деятельности, подчас представляются непреодолимыми. В настоящих условиях задача интраоперационного обезболивания пациента значительно усложняется: существующие лекарственные средства, позиционирующиеся как альтернативы наркотикам (трамадол, стадол, широкий спектр НПВС), к сожалению, не обладают идентичной анальгетической активностью и управляемостью. Учитывая вышесказанное, естественным представляется обратиться к ингаляционным анестетикам, в том числе, самому современному – ксенону.
Таким образом, оптимальным методом общего обезболивания в оперативной офтальмологии следует считать многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких.
Исходя из сказанного, нами проведено маркетинговое исследование, результатом которого явилось приобретение наркозно-дыхательного аппарата Portec от Stephan GMBH (Германия). В настоящий момент набор опций и функций, предлагаемых разными производителями аппаратов данного класса, примерно идентичен. Различаются лишь размеры и стоимость. Вот из-за этих двух параметров наш выбор пал на указанную модель.
Аппарат действительно небольшой, прочная рама в сочетании с большими колесами существенно облегчает эксплуатацию, обслуживание и транспортировку аппарата с подсоединенными к нему транспортными (десятилитровыми) баллонами.
Дыхательный контур легко стерилизуется автоклавированием, кроме того, универсальные разъемы для подсоединения шлангов позволяют использовать одноразовые магистрали и дыхательные фильтры (например, производства Intersurgical), что существенно снижает опасность контаминации и упрощает процесс послеоперационной обработки расходных материалов. Блок ротаметров выпускается в двух модификациях: стандартной (кислород, закись азота) и альтернативной, позволяющей использовать ксенон.
Portec от Stephan – единственный в России респиратор, сертифицированный по ксенону. Модульная система комплектации дает возможность получить наиболее соответствующий сиюминутным требованиям аппарат (минимальный транспортный вариант способен разместиться в чемодане). У нас не было необходимости в тотальной минимизации, и посему наша модель снабжена рамой и колесами.
Энфлурановый испаритель «дает» обозначенные объем-проценты при потоке газа свыше 2 л в минуту, но это не представляется проблемой, так как при работе в условиях низко- и минимальнопоточной вентиляции все равно нужен газовый анализатор, который, кстати, удобно размещается на полочке сверху аппарата, оставляя место для кардиомонитора.
В «Новом взгляде» проведено 90 общих обезболиваний на Portec, в ходе которых никаких нареканий аппарат не вызвал, а напротив, продемонстрировал соответствие всем заявленным качествам. В ближайшем будущем мы планируем заменить требующие отдельных условий хранения кислородные баллоны на кислородный концентратор в сочетании с компрессором (модель Staxel от Stephan GMBH).
Словом, я не хочу сказать, что описанный наркозный аппарат – самый лучший в мире, просто он соответствует всем условиям нашей клиники.