Острый ревматизм на самом деле болезнь хроническая, с острым началом. Гранулёмы находятся прежде всего в миокарде, в соединительной периваскулярной ткани и в адвентиции сосудов. Присутствие гранулём обнаруживается в сосудах всех размеров. Большое количество симптомов, как субъективных, так и объективных, обязано своим происхождением, в конце концов, именно ревматическим повреждениям периферических сосудов.
Известно, что острый и хронический суставной ревматизм сопровождается значительными сосудистыми нарушениями. В хронических случаях кожа часто становится тонкой, атрофичной, прозрачной, в некоторых случаях, наоборот, утолщенной, порой почти склеродермичной. Это и есть нарушение периферической циркуляции. В медицинской литературе эти сосудистые нарушения рассматриваются как результат функциональных заболеваний "трофических нервов". Логичнее после работ Крога рассматривать их как капилляропатию, потому что эти кожные заболевания поддаются капилляротерапии скипидарными ваннами, так же как облитериру-ющие эндоартерииты и узловатые периартерииты, имеющие много общего с ревматическими поражениями сосудов. При настоящих ревматических невритах обнаруживаются воспалительные повреждения с ревматическими гранулёмами в опорной соединительной ткани нервных стволов.
Хронический полиартрит. С социальной точки зрения - самое существенное из ревматических заболеваний. Патогенез этой болезни мало известен, природа его проблематична. Это общая болезнь, а не скопление местных суставных заболеваний; она поражает всегда много суставов, поэтому можно предположить, что в данном случае имеем перед собой инфекционный фактор. В медицинских трудах этиология не раскрыта.
Случаи, начинающиеся острым и подострым образом, с высокой температурой, протекают вообще более или менее благоприятно. В случаях с вялым течением, без лихорадки в начале болезни, конечности часто бывают холодными и влажными. Наблюдается только незначительное (на 0.2-0.3 °С) повышение температуры. Появляется припухлость преимущественно межфаланговых и метакарпофалан-говых суставов, затем пальцев на руках и ногах, наконец суставов запястья и лодыжки, а еще позднее - суставов локтя и колена. Суставы бедра и плеч поражаются самыми последними.
Воспаление начинается с синовиальной оболочки и в стенках суставных полостей; часто обнаруживают внутрисуставной экссудат, сначала жидкий, затем желатинообразный. Бывает другая форма, при которой внутрисуставной экссудат меньше выражен, но все слои стенок суставов припухают. Затем может наступить реакция с серьезными нарушениями движения этого органа.
Повреждения суставов никогда не ограничиваются костями и хрящами. Все околосуставные гистологические системы (соединительная ткань, оболочка сухожилий, мышечные элементы, нервы, сосуды) участвуют, даже находясь на большом расстоянии, в воспалительном отеке и в дальнейшей деформации суставов. Отек сжимает различные сети капилляров, обмен между ними и внеклеточными жидкостями останавливается, наступает обезвоживание, обычно предшествующее укорочению.
Вследствие недостаточного кровоснабжения мышц появляется мышечная атрофия. Это не "артрогенная" атрофия мышц, это не "рефлекторная атрофия", это мышечная капилляропатия, недостаточное снабжение кровью и лимфой, отсюда и атрофия. Восстанавливается кровоснабжение и атрофия исчезает. Известно, что мышечная атрофия проходит, если сустав вполне излечивается. Почему? Потому что восстановлено кровообращение.
Зачем искать объяснения этой мышечной атрофии в туманных гипотезах ("поражение нейровегетативной системы", "неврит симпатической системы" и т.д.), когда имеется очевидный, осязаемый фактор, а именно недостаточность снабжения кровью капиллярной сети, с ее последствиями: аноксемией, недостатком питания, нехваткой аминокислот, глюкозы, электролитов, энзимов, каталитических ферментов, воды с нормальным рН. Вот простые, логичные и основные физиологические истины.
Медицинская мысль должна быть точной, способной дать объяснения, согласованные с прикладной физиологией. Так называемые нейровегетативные симптомы: ощущение холода, потение конечностей, бледность покровов, парестезии, онемение, кожные заболевания, атрофия и склероз - все это различные проявления недостаточной циркуляции в прекапиллярных артериолах и в капиллярах. Речь идет о блокаде капиллярной циркуляции, это - капилляропатия, которую можно видеть и наблюдать при помощи капилляроско-па и лечить с помощью капилляротерапии.
Уменьшая мышечную, периневральную, интраневральную капил-ляропатию, регулируя состав внеклеточных жидкостей, раздробляя посредством бальнеотерапии отложения шлаков, осевших в связках, в сухожилиях, улучшают питание периартикулярных тканей, добиваются обратного развития ревматической болезни.
"Нарушение периферической циркуляции крови играет в клинической картине ревматизма роль гораздо более важную, чем думали до сего дня" (Kahlmeter, 1949, с, 53), В патогенезе ревматизма не поймут ничего, если не будут тщательно изучать капилляропатию, являющуюся основным и решающим патогенетическим фактором. Результаты тепловодолечения могут быть объяснены только как терапия капилляров. Зачем пользоваться такими фантастическими терминами, как "цитофилаксин", "действие олигоминеральных элементов", "стимуляция нейровегетативной системы"?
Как острый суставной ревматизм, так и хронический являются общим заболеванием. Причастность сердца и кровеносной системы к патофизиологическим процессам отнюдь не редкое явление. При хроническом ревматизме сердце бывает затронуто более чем в 40 % случаев. При этом периферические сосуды еще больше участвуют в патологическом процессе, чем в случае острого ревматизма. Исследованиями скандинавских ученых (Faber, Berries, Jansen, Kahlmeter) установлено, что при хроническом ревматизме наблюдается выраженная анемия, сопровождаемая недостаточным содержанием сывороточного железа.
При хроническом ревматизме, как и при хроническом легочном туберкулезе, нужно делать различие между анатомическим и функциональным восстановлением функций. При этом целью является восстановление функций, а не исчезновение деформации костей и суставов на рентгеновских снимках.
Лечение. Исключительно медикаментозная терапия облегчает боли, но не влияет на развитие болезни. Физиотерапия, тепловое лечение прописывается без всякой критики. Выбор курорта для водолечения носит случайный характер, потому что в трудах по бальнеотерапии почти всегда отсутствует глубокий анализ различных бальнеотерапевтических воздействий. Минеральные или грязевые ванны, подводный душ прописываются по схемам без глубокого анализа их физиологического действия. В главе, посвященной гидротерапии, мы пытаемся объяснить различные бальнеогерапевтические и физиотерапевтические процедуры.
Прежде всего нужно простыми и действенными средствами устранить физиологические недостатки различных важнейших функций организма. Если имеется недостаток дыхания, то нужно восстановить объем дыхания. Это легко достижимо, если применять горячие обертываний грудной клетки и делать внутримышечные инъекции синтетической камфоры (1-2 мг в сутки) до полного восстановления нормального дыхания. Без достаточного притока кислорода больной не может окислять, разлагать до молекулярного уровня ни питательные вещества, которые он должен усваивать, ни метаболиты, которые он должен разлагать и выделять.
Если полный анализ мочи обнаруживает недостаточное удаление мочевины, мочевой кислоты, хлористого натрия, нужно установить соответствующую диету. В анализе мочи ревматиков нужно знать количество выделяемого кальция. При гипертрофических формах хронического ревматизма (с экзостозами, с отложениями кальция в периартикулярных тканях) кальций удерживается организмом, что находит свое отражение в более или менее резком уменьшении выделения кальция с мочой; в то время как при гипотрофическом деформирующем ревматизме (с очагами остеопороза) и при остеомаляции выделение кальция повышается.
Нужно также тщательно оживлять периферическую циркуляцию крови, нужно освободить диафрагму, если ее движения слабы, надо при помощи диеты наладить стул. Такими приемами можно уменьшить количество метаболитов, скопившихся в различных участках организма и особенно в периартикулярных тканях.
С целью уменьшения боли на первом этапе лечения полезно один раз в месяц ставить пиявки вокруг пораженных суставов, дать вытекать крови 3-4 ч. Эти маленькие кровопускания, разжижая кровь механически и химически (гирудин), оживляют периферическую циркуляцию, осуществляют очищение от метаболитов, скопившихся в лимфе, во внеклеточных жидкостях и периартикулярных депо. Эта общая предварительная параревматическая терапия гораздо эффективнее, чем ликвидация в организме септических очагов (амиглалит, синусит, альвеолярная пиорея, сальпингит, колит). Более миллиона зубов удаляется ежегодно с этой целью. Это неплохо для зубных врачей, для больных же едва ли.
Периодическое лечение солями золота, которым приписывается "каталитическое действие", нецелесообразно, потому что золото, введенное в организм, выводится с большим трудом и очень медленно. Кроме того, соли золота, к несчастью, вызывают довольно часто побочный эффект, например пруритус, эритему, крапивную лихорадку, иногда даже дерматит, тромбопению, лейкопению, агранулоцитоз.
С чисто физиологической точки зрения имеются основные процессы, общие для всех форм ревматической болезни: перерождение, атрофия, пролиферация. При пролиферативных формах находят островки тканевой метаплазии. Общим знаменателем этих анатомических субстратов является дистрофия. Можно сказать так: избыточная дистрофия - пролиферация, а малая дистрофия - атрофия. Термины "дистрофия", "атрофия" употребляют, не углубляясь в физиологический смысл этих понятий. Дистрофия означает количественное и качественное нарушение питания. Либо какого-то вещества не хватает для нормального питания тканей, либо излишек какого-то вещества отложился в суставной полости или в периарти-кулярных тканях.
Нельзя забывать, что эта дистрофия, лежащая в основе всех суставных заболеваний, поражает не только кости и хрящи, но и мышцы, связки, сухожилия, синовиальные оболочки, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, промежуточные и внеклеточные жидкости. Рентген обнаруживает изменения в костях и хрящах. В отношении же периартикулярных тканей рентген остается немым. Большинство клиницистов, ослепленных рентгеновскими снимками, дающими так называемые точные изображения, упускают из вида псриартикулярную дистрофию и не способны восстановить нормальное питание клеток и тканей.
Восстановить эутрофию суставов - вот в чем стратегический ключ, с помощью которого можно открыть запертую дверь в эффективное лечение ревматических болезней,
Современное лечение хронического ревматизма. Нет более грустной истории, чем учение об артритах и ревматических заболеваниях. Это повесть о полном бессилии медицинской мысли, о полной слепоте медицинского разума. Человеческую машину представляют себе как сумму изолированных органов, не зависящих друг от друга, не взаимосвязанных. До сих пор назначают:
1) иод,
2) мышьяк,
3) соли золота,
4) соли меди,
5) серу.
6) вакцины,
7) различные протеины,
8) эманацию радия,
9) массаж,
10) механотерапию,
11) гелиотерапию,
12) нарывные средства,
13) водолечение,
14) хирургическое вмешательство,
15) рентгенолечение,
16) короткие волны (неудачи),
17) сульфаниламиды,
18) ацетат калия,
19) соли лития,
20) гальванизацию,
21) глюконат кальция,
22) ортопедическое лечение,
23) торий X,
24) инъекции гипосульфита,
25) инъекции магнезии,
26) инъекции новокаина,
27) инъекции гистамина,
28) кортизон,
29) диатермию,
30) перерезку нерва,
31) удаление нервных узлов,
32) пчелиный яд.
33) колхицин внутривенно,
34) адреналиновую мазь.
С 1921 г. в каждой стране существует лига по борьбе с ревматизмом. В течение последних десятилетий опубликовано значительное количество работ, посвященных изучению ревматизма, потрачены миллиарды, но количество больных ревматизмом не уменьшается.
Лечение скипидарными ваннами может применяться в каждой маленькой квартире, где имеется ванна. Не существует ни одного заболевания костей или суставов с гиперкальцификацией или гипо-кальцификацией, не существует анкилоза суставов с атрофией мышц, ни одной хронической закупорки сосудов (болезнь Бюргера), которые не поддались бы скипидарным ваннам. Эта тепловая процедура на дому у больного может быть организована в следующих случаях:
1) прогрессивный деформирующий ревматизм,
2) упорный ишиас,
3) неврит и полиневрит,
4) последствия детского паралича,
5) последствия переломов, уродующих рубцов,
6) перемежающаяся хромота,
7) последствия кровоизлияния в мозг,
8) грудная жаба.
В 1929 г. 8 % населения Франции болело ревматизмом, в Англии - 14 %, в США - 18 %. Легко представить себе потерю рабочих часов, обузу для государства и для общественного страхования. Это исчисляется сотнями миллионов.
Патогенез хронического ревматизма. Поскольку хронический полиартрит часто неизлечим, приходится применять все имеющиеся в нашем распоряжении средства то одновременно, то одно за другим, пуская в ход все новые назначения; и неудач при этом так много и разочарованиям нет числа (Savy, 1938). Имеется несколько десятков методов лечения ревматических заболеваний, настоящая терапевтическая инфляция. Нет другой такой болезни, которая так плохо уточнена, как хронический ревматизм.
Лечение наугад, неясный патогенез. Почему это? Потому что человек мыслится как совокупность изолированных органов, без связи, без синергии, без корреляции. Ньютон ввел в физику механику, и физика начала свое триумфальное шествие. Механика - это наука о массе в отношении движения, времени и пространства.
Когда изучают и исследуют изолированные органы, когда хотят понять патогенез отдельного органа, занимаются не биологией, а настоящей некрологией. При ревматических заболеваниях, по-пер-вых, нужно принять во внимание капиллярный застой, так как без него не существует ни моноартрита, ни моноартроза, ни мононеврита, ни артериита, ни деформации костей, суставов, сухожилий, не существует мышечной атрофии. Капиллярный застой находят после кровоизлияний в мозг, в период стабилизации после детского паралича, после травм, при стенокардии, при болезни Рейно, при склеродермии, при слоновости. Во-вторых, необходимо помнить о почечной недостаточности. Без значительного уменьшения выделения твердых веществ с мочой не бывает ни полиартрита, ни полиневрита, ни остеомаляции. Если после нормального пищевого режима в течение 3-4 дней анализ мочи показывает, что выделение твердых веществ составляет 25 г вместо 43 г/л, значит, происходит задержка 18 г/л, от 24 до 27 г в сутки, от 720 до 810 г/л в месяц.
Задержанные, таким образом, в организме вещества (мочевина, мочевая кислота, хлористый натрий, фосфаты, аммиак) отлагаются: в полостях суставов (артрит, периартрит, бурсит), в эндоневрии (невриты), в коже (дерматиты, экземы, пемфигус, удержание хлористого натрия в коже), в желчном пузыре (холелитиаз), в почках (нефролитиаз, песок в моче), в адвентиции артериол (гипертония), в ваза-вазорум (эндоартериит).
Эти фиксированные вещества повсюду в организме сжимают клетки, сильно замедляют кровоток и делают кровь более вязкой, раздражают осевые цилиндры нервов (невралгия), повышают давление в глазных яблоках (глаукома), просачиваются в кристаллик (катаракта). Таким образом, не бывает ни полиартритов, ни полиневритов без почечной недостаточности.
Наконец, необходимо обращать внимание на недостаточное дыхание. При обследовании сотен ревматиков нас поразило, что у большого процента больных очень ослаблено дыхание, что никоим образом не соответствует их нормальной грудной клетке. Их спирометрия дает максимально 2.5 л вместо 5 л при выдохе. Это указывает на несовершенное сгорание, относительную гипоксемию во всех клетках, во всех тканях. Выделение метаболитов уменьшено, процессы распада недостаточны, Появляется скопление метаболитов и происходит образование гигантских молекул со всеми патологическими последствиями. Итак, без увеличения легочного дыхания излечение ревматизма невозможно.