Несмотря на новые достижения физиологии, установившие постоянную диффузию мочевины крови в лимфатических сосудах и лимфы во внеклеточных жидкостях, клиника еще не отдала себе отчета в том, что пришло время пересмотреть истолкование процента мочевины в крови.
Если при уремии проводят диализ крови, пропуская всю кровь через фильтр, задерживающий мочевину, снова вводя очищенную кровь в вену, проделывая это в течение 24 ч, то количество элиминированной мочевины достигает 300 и 400 г. Эта мочевина задерживалась и накапливалась в лимфе и внеклеточной жидкости и постепенно возвращалась в зависимости от степени диализа в кровь. Такое временное очищение от мочевины теперь хорошо известно, но никто не подумал, что константы мочевины, в сущности, очень изменчивы и не дают точных указаний ни для диагноза, ни для лечения. Обильный пот, поносы, рвоты, вызывающие обезвоживание, повышают концентрацию крови и дают более высокие цифры мочевины, не соответствующие ее объему в организме.
Полный анализ мочи. Это очень простой, элементарный метод, дающий возможность приблизительно исчислить, но с гораздо большей убедительностью, общий объем мочевины в организме. Это - полный анализ мочи у человека после трех дней обычной диеты с назначением белков, жиров и углеводов соответственно физиологической норме. Если после этих трех дней при нормальном выделении воды 1200 мл у женщин и 1.500 мл у мужчины находят, что количество выделенной мочевины составляет 12 г вместо 25-30 г за 24 ч, тогда без труда можно сделать вывод, что мочевина задерживается в количестве 13 г за 24 ч, что составляет 390 г в месяц.
Чтобы остаться на уровне обмена веществ, необходимо учесть следующие соотношения: если больной выделяет 0.30 г мочевой кислоты за 24 ч, ее задержание за месяц будет равно 9 г. Если же организм после того же обычного диетического режима выделяет хлористый натрий в количестве 5 г за 24 ч вместо 12-15 г, поглощаемых с пищей ежедневно, значит, он задерживает по 7-10 г хлористого натрия в день, т.е. 210 г в месяц.
При помощи этого простого элементарного расчета мы можем констатировать и осветить много серьезных болезней, прежде чем организм перенасытится излишком мочевины, мочевой кислоты и хлористого натрия в крови, и не только в крови, но также в лимфе и во внеклеточных жидкостях. Многочисленные случаи отека мозга заставляют прибегать к трепанации черепа, но могли бы быть обнаружены и излечены без хирургического вмешательства. Сколько кожных болезней (экзем, пемфигусов), антионевротических токов, случаев астмы, сердечной декомпенсации (так называемой сердечной, это ложный термин: не существует изолированно сердечной декомпенсации, она всегда включает миокард, артериолы и капилляры), сколько случаев стенокардии, гипертонических кризов можно избежать и излечить, если принять во внимание процент выделения через почки хлористого натрия, мочевины и мочевой кислоты.
По отношению к астме, являющейся только синдромом, а не обособленной болезнью, можно принять следующую классификацию.
1) Бывает астма, причина которой в задержании мочевины или мочевой кислоты, или хлористого натрия, или нескольких из них сразу и которая уменьшается после восстановления почечных функций. Это почечный вид астмы.
2) Встречается астматический синдром, вызванный раздражением в легких (вследствие плеврита, запущенного очага хронического воспаления легких, бронхоэкта-зии), наличием распухших после коклюша трахеобронхиальных лимфатических узлов, остановку лимфатической циркуляции в грудной полости.
3) Бывают также случаи астмы, вызванные цирку-ляторными и трофическими расстройствами деятельности печени и селезенки, сильно увеличенных в объеме, сделавших неподвижной диафрагму, вызывающих портальный застой и затруднения венозного оттока, сжимающих оба основания легких и влекущих за собой ярко выраженную аноксемию легких.
Полный анализ мочи выявляет также степень выделения кальция, аоэтому он необходим в случае остеомаляции, хронического ревматизма, болезни Бехтерева. Этим путем можно обнаружить как усиленную элиминацию, так и слишком большую задержку этого вещества организмом.
Кальциурия. В норме человеческий организм ежедневно выделяет некоторое количество кальция: немного через кожу, больше - кишечником и более определенное количество - с мочой. Выделение кальция через кожу мало изучено. При склеродермии и некоторых формах атрофии кожи бывает повышенная инфильтрация кальция s коже с дистрофическими последствиями. Выделение через кишечник очень важно: в день выделяется несколько граммов. Оно продолжается и во время голода. Кислотное брожение в кишечнике уменьшает выделение кальция. Овощной режим увеличивает его.
При равновесии кальция в организме моча содержит от 180 до 200 мг/л. Начиная с 250 мг/л перед нами уже патологическое состояние. Изучение кальциемии недостаточно, чтобы выяснить движение кальция в костях и использование его тканями. Исследования кальциемии должны быть дополнены изучением кальциурии. Каждая гиперкальциурия указывает на повышенной расход кальция в организме. При метастазах злокачественных опухолей определение кальциурии имеет очень важное значение, особенно при множественных метастазах в костях или, например, при опухоли почек; обильное метастазирование в "остях вызывает остеолиз.
Увеличенное выделение кальция с мочой, сопровождаемое расстройством мочевой системы, может вызвать образование почечных камней. При болезни Бехтерева, при деформирующем прогрессивном гипертрофическом ревматизме с гиперостозами часто находят уменьшение выделения кальция с мочой и одновременное задержание его в костях и надкостнице. При деформирующем прогрессирующем гипотрофическом ревматизме с множественной эрозией костей в моче находят увеличенное выделение кальция.
Такой анализ дает более точные и более детальные сведения, чем исследования основного обмена, который указывает только на потребление кислорода и на элиминацию углекислоты. Этот полный анализ мочи играет огромную роль при оценке развития туберкулеза легких. Если белковая фракция (мочевина, мочевая кислота) повышена, если больной выделяет за 24 ч 30-35 г мочевины, 1.2 г мочевой кислоты - перед нами цветущий туберкулезный процесс в легких. Это повышенное количество выделяемых протеидов указывает на массивное разрушение легочной ткани. То же самое относится и в гипертиреозу.
Диабет почти всегда сопровождается почечной недостаточностью в отношении белковой фракции и выделения хлористого натрия. Уменьшая соответствующим лечением почечную недостаточность, можно довольно скоро сократить дозы инсулина и добиться более быстрых и более длительных результатов.
Микроскопическое исследование центрифугированного осадка мочи определяет степень потери почечного вещества, если в нем будут найдены эпителиальные или почечные клетки, красные кровяные тельца, цилиндры, лейкоциты. Так называемой колибациллез часто сопровождается почечной недостаточностью.
Он может быть легко излечим окислением мочи, которая меняет свой рН, чередующимся режимом (4 дня окисляющего режима, 4 дня щелочного и так в течение 24 дней), следовательно, постепенным приспосабливанием почечной ткани, нефронов к резким изменениям рН мочи (биохимическая гимнастика).
Надо всегда помнить, что через клубочки почек за 24 ч проходит треть всей крови, а именно 200 000 л, т.е. при каждой систоле от 70 до 100 мл крови. В тончайших почечных канальцах почки концентрируют мочевину и другие вещества, чтобы с удивительной скоростью выделить 1200-1500 мл мочи. Подумайте немного об этом огромном количестве крови, проходящей через почки, и вы поймете, что почечный фильтрат является великолепным зеркалом крови.
В обеих почках человека имеется около 2 600 000 клубочков. Диаметр одного клубочка колеблется от 175 до 250 мкм. Поверхность клубочка представляет особенный интерес с точки зрения фильтрации. Для обеих почек общая поверхность всех клубочков равна приблизительно 5000 см2, т.е. 1/2 м . Капилляры одного клубочка, вытянутые в линию, имели бы в длину 25 мм, 60 км на все клубочки в двух почках. С возрастом увеличивается диаметр клубочков, но уменьшается их число. Средняя длина развернутых почечных канальцев у взрослых составляет от 30 до 38 мм.
Альбуминурия, которую Коттуньо (Cottugno) впервые констатировал в 1700 г. при некоторых почечных болезнях, до сих пор имеет большое диагностическое значение. Мы расцениваем этот симптом иначе, чем прежде, и позволим себе высказать мнение, что в случаях недостаточного выделения мочевины в моче альбуминурия представляет собой немаловажную химическую компенсацию для очищения крови. Даже острый рассеянный гломерулонефрит может развиваться без альбуминурии или с очень легкой альбуминурией; при нефросклерозах альбуминурия по большей части отсутствует или очень слабо выражена, и, во всяком случае, нет никакой связи между тяжестью заболевания почек и величиной альбуминурии.
Моча здоровых людей очень часто содержит следы белка, которые не всегда можно обнаружить обычными реакциями (Heilmeyer, 1946). В случаях патологической альбуминурии происходит выделение сывороточного альбумина и сывороточного глобулина. Происхождение альбуминоидов при гематогенных нефритах следует искать главным образом в сыворотке. Каждой альбуминурии всегда предшествует наличие альбумина во внеклеточных жидкостях.
Нарушение циркуляции сердечного происхождения (внепочечного) вызывает альбуминурию вследствие застоя в почках. Считается, что при гематогенной внепочечной альбуминурии белки плазмы соединяются с токсическими веществами, приходящими из тканей, чтобы затем быть активно выделенными в виде токсических альбуминов (феномен выделения, защита организма).
За изменениями плазмы крови при диабетическом ацидозе и при тяжелой злокачественной анемии может последовать альбуминурия, в этом случае мы имеем пассивную транссудацию. Когда молекулярная масса падает ниже 60 000, в моче появляются альбуминоиды. Альбумозы Бэнс-Джонса имеют молекулярную массу 35 000. Гемоглобин, выделившийся из потока крови, имея молекулярную массу 68 000, одинаково способен пройти через гломерулярные мембраны в капсулу Боумена и появиться в моче.
При анурии все, что почки должны выделить, остается, естественно, в крови и во внеклеточных жидкостях. Анурия может быть следствием недостаточной почечной циркуляции, спастического сужения артериол и капилляров и внепочечной потери воды (понос, рвота, обильный пот). Здоровая почка способна широко приспосабливаться к нуждам организма и поддерживать в крови точно одинаковое содержание воды и растворимых веществ, несмотря на то что поступают они в различных количествах.
Больная же почка теряет способность приспосабливаться. При сильной почечной недостаточности, когда удельный вес мочи подолгу не превышает 1010, эта плотность приблизительно равна дезальбу-минированной сыворотке. Таким образом, моча и кровь становятся заметно изотоничными; в этих случаях происходит уплощение эпителия и канальцы превращаются, в конце концов, просто в пассивную мембрану, деятельность которой соответствует диурезу в гло-мерулах, и создается невозможность поддерживать разницу осмотического давления между жидкостью в извитых канальцах и в сыворотке.
Но когда концентрация плазмы крови и мочи в целом постепенно сближается, парциальные концентрации каждого вещества все же остаются несколько различными. Даже при тяжелой почечной недостаточности моча не является просто фильтратом крови. У диабетиков почечная недостаточность в большинстве случаев бывает очень резко выражена. Гипергликемия показывает, что клетки и ткани не способны фиксировать и усваивать глюкозу, введенную в кровь.
Если же мочевина, мочевая кислота, хлористый натрий задерживаются не только в крови, но также в лимфе и во внеклеточных жидкостях, тогда обмен веществ в организме значительно нарушается.
Проницаемость клеточных мембран улучшается, если удается уменьшить число молекул мочевины, мочевой кислоты, хлористого натрия, фосфатов и аутометаболитов, продолжающих циркулировать во внеклеточных жидкостях. Тогда возрастает усвоение клетками глюкозы.
При этом говорят о толерантности, но этот термин неудачный. Можно приучить организм переносить вредное вещество, но никак не отсутствие нормального питательного вещества. Отсутствие глюкозы в тканевом и клеточном хозяйстве недопустимо, потому что без глюкозы клетка не способна вести нормальную жизнь. Глюкоза - это незаменимый источник клеточной энергии. Снимая почечную недостаточность, можно повысить усвоение глюкозы и сократить дозы инсулина.
Функциональная нефропатия. Различные ярлыки наклеены на разные болезни почек. Согласно данным вскрытий, при поражении почек встречается перерождение извитых канальцев в дистальном сегменте, интерстициальный отек или лейкоцитарный паратубуляр-ный инфильтрат. Ратери (Rathery) говорит о функциональной не-фропатии, Рэби де Лоуэр (Rebide de Lower) - о нефрозах, Бирголд-Стич (Bergold-Stich) - о почечном синдроме, Гюнтер (Gunter) - о miasitis myoglobinurica, Бай-Уотер (By-Water) - о синдроме Круша. Эту болезнь называют также интерстициальным нефритом.
После подведения итогов клинических наблюдений и анатомических данных приступили к их классификации, и тогда пришлось констатировать, что одним термином "экстрапочечная уремия" можно обозначить не только синдром Круша, но и гипохлорную уремию (Blum, 1935), и почечные расстройства вследствие обезвоживающего поноса, сильной рвоты (стеноз привратника желудка), опухолей мозга; все это в целом можно объединить под одним названием "внепочечная уремия". Но учтите, что при каждом почечном заболевании всегда имеется множество внепочечных явлений.
Не бывает изолированных заболеваний почек. Даже непроникающее ранение печени может вызвать болезненное состояние почек, на которых отразилось нарушение метаболизма.
Решающим всегда является один и тот же фактор: это распад белков, протеолиз, вызванный механическим, термическим, химическим шоком (миолиз, гемолиз, ранение печени). Каждое нарушение паренхимы любого органа сопровождается увеличением количества полипептидов в сыворотке.
Каждая клетка содержит ферменты (катапсин, полипептидаза, дипептидаза и пр.); которые разлагают протеиды на аминокислоты, в то же время каждая клетка непрерывно синтезирует эти протеиды. Как и в муравейнике, некоторые клеточные "муравьи" (энзимы) дробят протеиды на мелкие кусочки, а другие восстанавливают специфические протеиды клетки. В растущих клетках преобладает синтез, в стареющих - протеолиз. В остатках клеток совершенно невозможен синтез протеидов. Протеолиз становится массивным, и организму нужно освободиться не только от продуктов распада белка, но также от ферментов, восстанавливающих белковые молекулы.
Вся эта армия протеолизатов проникает через извитые канальцы в почки, и здесь вследствие резорбции воды концентрация протеолизатов становится значительно больше, чем в циркулирующей крови. Отсюда закупорка извитых канальцев. Выделение альбумина, считающееся симптомом нефропатии, с которой врачи пытаются бороться, все же является освобождением организма от метаболитов; оно чрезвычайно полезно для здоровья и для дальнейшей жизни. Никто не пытается бороться с отхаркиванием, когда бронхи и альвеолы заполнены мокротой. Нужно ли пугаться, когда организм старается освободиться от альбумина, что часто является компенсацией при недостаточном выделении мочевины.