Грыжа– это заболевание, при котором происходит выход какого-либо органа брюшной полости под кожу через отверстие или слабое место в брюшной стенке. Зачастую таким органом является часть кишечника. Внутренние оболочки грыжи называются “грыжевым мешком”. Отверстие в брюшной стенке, сквозь которое грыжа выходит из брюшной полости, называется “грыжевые ворота”.
Отдельно стоят грыжи дисков позвоночника – это разрыв фиброзного кольца, через который, под воздействием внутридискового давления, выпячивается фрагмент студенистого ядра.
Грыжа никогда не излечивается самостоятельно!
Предрасполагающие факторы образования грыж
Грыжа образуется при сочетании многих факторов, предрасполагающих к появлению дефектов. Предрасполагающие факторы подразделяются на местные и общие. К местным факторам относятся:
•врожденные дефекты брюшной стенки, при которых с самого рождения существует отверстие в брюшной стенке через которое и выходит грыжа;
•расширение отверстий брюшной стенки;
•истончение и утрата эластичности тканей, вследствие старения организма, истощения или при врожденных аномалиях развития соединительной ткани;
•травмы или раны, в том числе и послеоперационные, которые приводят к дегенеративным изменениям в области повреждения; значительно повышается риск образования грыжи при нагноении раны;
•повышение внутрибрюшного давления непосредственно ведет к выходу внутренностей при наличии вышеперечисленных факторов.
К общим факторам относяться:пол, возраст, наследственность, особенности телосложения, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника.
Классификикация грыж:
В зависимости от локализации существуют: грыжи паховые, бедренные, вентральные (послеоперационные), пупочные, белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, межпозвоночных дисков.
•Паховая грыжа - это грыжа, которая выходит из брюшной полости через паховый канал. Паховая область – самая слабая зона брюшной стенки и наиболее частое место образования грыж. У мужчин паховая грыжа встречается в 25 раз чаще, чем у женщин. Существуют прямые и косые паховые грыжи. Прямая паховая грыжа – грыжевой мешок выпячивается через дно пахового канала. Косая паховая грыжа – мешок выпячивается через внутреннее паховое кольцо. Паховые грыжи бывают врожденные и приобретенные. Все косые паховые грыжи - врожденные и являются результатом не зарастания влагалищного отростка. Данную патологию отмечают у 80 % взрослых.
• Бедренная грыжа. Бедренная грыжа выходит их брюшной полости на бедро через бедренное кольцо по бедренному каналу в месте прохождения крупных сосудов (бедренная вена). Обычно бедренного канала не существует. Он возникает только при грыже. Бедренные грыжи составляют 5-8 % от общего количества грыж живота. Чаще встречаются у женщин,и обусловлено беременностью, родами и особенностями строения таза. Бедренные грыжи ущемляются часто, так как бедренный канал узкий, а края бедренного кольца плотные.
• Вентральные (послеоперационные) грыжи, формируются в области послеоперационного рубца.
Причины возникновения: вентральных грыж несколько:
дефект хирургической техники;
нагноение послеоперационной раны;
ожирение, атрофия мышц брюшной стенки;
повышенная физическая нагрузка на несформировавшийся рубец.
Диагностика послеоперационных грыж в типичных случаях не сложна. При осмотре выявляется асимметрия живота за счет выбухания в области послеоперационного рубца. Лечение послеоперационных грыж хирургическое. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта местными тканями. При больших грыжах после иссечения рубцовых тканей и грыжевого мешка остается обширный дефект. При закрытии дефекта путем натяжения и сшивания краев грыжевого отверстия по многим причинам нарушается процесс сращения тканей и через некоторое время появляется большая вероятность рецидива. Другим осложнением является дыхательная недостаточность, которая возникает вследствие увеличения внутрибрюшного давления. После операции необходимо постоянно носить бандаж. Возврат к прежним физическим нагрузкам не возможен.
• Пупочная грыжа - грыжевое содержимое выходит через дефект брюшной стенки в области пупка. В норме пупочное кольцо заращено. У женщин пупочная грыжа возникает чаще, чем у мужчин. Основной причиной появления грыжи является беременность и роды, во время которых растягивается и ослабляется брюшная стенка и пупочное кольцо. Другая причина возникновения пупочной грыжи - ожирение. Диагностика пупочной грыжи проста. Больные отмечают появление выпячивания в области пупка, которое исчезает в горизонтальном положении. Со временем образование увеличивается,нередко не вправляется в брюшную полость. Часто отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке. Своевременная операция позволит избежать возникновения ущемления в грыжевом мешке петли кишки.
• Грыжа белой линии живота. Белая линия живота образуется пучками фиброзных волокон апоневрозов брюшных мышц. Располагается по средней линии передней брюшной стенки. По локализации грыжи белой линии разделяются: надпупочные, околопупочные, подпупочные. Наиболее часто грыжи формируются в верхней части белой линии живота и носят название - эпигастральные. На начальном этапе через щелевидные дефекты апоневроза выпячивается предбрюшинный жир в виде липомы. Далее образуется грыжевой мешок. При дальнейшем прогрессировании процесса в грыжевой мешок попадает часть сальника или участок стенки кишки.
Диагноз эпигастральной грыжи иногда не могут поставить сразу. Особенно это касается полных людей. Грыжа, невидимая глазом, может проявляться болью в верхних отделах живота, особенно при натруживании и резких движениях, диспепсическими расстройствами (тошнота, метеоризм, запоры). Очень часто диагноз устанавливают только после ущемления грыжевого мешка с содержимым в грыжевых воротах. Данное осложнение приводит к экстренной операции.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является широко распространенным заболеванием. Различают врожденные и приобретенные ГПОД. Врожденными грыжами занимаются детские хирурги. Приобретенные грыжи наиболее распространены среди лиц старше 40-50 лет. Формированию грыжи способствуют такие возрастные изменения тканей как: снижение эластичности фиксирующих связок пищевода, ослабление тонуса мышц диафрагмы, пищевода и кардиального отдела желудка. Расхождение мышечных ножек диафрагмы приводит к неполному смыканию пищеводного отверстия. Повышение внутрибрюшного давления способствует засасыванию желудка через слабое отверстие в грудную полость.
• Грыжа диска - это разрыв фиброзного кольца, через который, под воздействием внутридискового давления, выпячивается фрагмент студенистого ядра. Выпавший фрагмент диска отслаивает межпозвонковые связки, сдавливает нервы, извращает подвижность позвоночно-двигательного сегмента, вызывает воспаление и отек окружающих тканей - этим и бывают обусловлены боль и вынужденная поза. Массивные грыжи межпозвонковых дисков могут сдавить сосуды или содержимое спинномозгового канала и привести к параличу нижней половины тела, мочевого пузыря, кишечника.
В настоящее время существует только один вид лечения грыжи – хирургический.
Хирургическое лечение грыж:
Противопоказания
Общие: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушение свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности.
Местные: ущемленные грыжи, грыжевая кишечная непроходимость, невправимые грыжи, гигантские пахово-мошоночные грыжи, рецидив после лапароскопической пластики грыжи.
• Паховая грыжа
Пластика по Бассини относятся к пластикам собственными тканями. Суть операции :
Перемещение семенного канатика;
Создание пахового канала;
Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.
Пластика по Е.Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5-10% рецидивов.
Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%.
Пластика с использованием PHS: метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
Методика "plug and patch" или "пробка и заплата" может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором "пробкой", выполненном из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой "заплатой" так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну.
• Бедренная грыжа
Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи могут быть оперированы как традиционными методиками, так и ненатяжными методами. К традиционным методикам относятся способы Мейо и Сапежко, они подразумевают пластику грыжевых ворот апоневротическими дубликаторами.
В некоторых случаях (особенно у полных пациентов и при генетическом нарушении строения соединительной ткани) при создании дубликатуры можно использовать сетчатый имплантат для армирования лини швов. При больших грыжевых воротах целесообразнее использовать синтетические протезы, помещая их над-апоневрозом или под-апоневрозом. При этом грыжевой дефект ушиваем в поперечном направлении нерассасывающейся нитью край-в-край. Синтетический протез фиксируем аналогичной нить непрерывным обвивным швом при расположении протеза над-апоневрозом или П-образными сквозными швами с помещением сетки под-апоневроз.
При гигантских грыжах, когда ушивание грыжевого дефекта невозможно или приводит к появлению выраженной дыхательной недостаточностью, пластика осуществляется без закрытия дефекта, собственными ткаными. Имплантат формируется таким образом, чтобы на 5 см превышать дефект тканей, затем подшивается двумя непрерывными швами по границе грыжевых ворот и га 3-4 см отступя от края.
Кроме того, в некоторых случаях (при небольших пупочных грыжах) можно использовать эндоскопические методики с укрепление грыжевых ворот имплантатом.
• Послеоперационная грыжа
Пластика послеоперационных грыж осуществляется теми жеметодами , что и пупочные и белой линии живота. Единственным отличием является иссечение старого послеоперационного рубца и сложность выделения апоневроза и грыжевого мешка из окружающих тканей.
• Пупочная грыжа
Грыжи такого типа характерны как для мужчин, так и для женщин, и для детей. Причины формирования таких грыж является повышенное давление в брюшной полости. Это происходит по многим причинам, например, избыточного веса, сильного кашля или беременности. Операция заключается в иссечении кожи в области пупка, выделении и отсечении грыжевого мешка, укрепление слабого места брюшной стенки путем сшивания тканей между собой или применения сетчатого имплантата, сшивании кожи.
• Межпозвоночная грыжа
Лечение должно предваряться обязательным прохождением компьютерной томограммы, дабы не произошло досадной ошибки, при которой смещение межпозвоночного сустава принимают за образование грыжи. После чего необходимо пройти тщательное обследование, которое поможет составить общую картину течения заболевания и назначить процедуры, необходимые для лечения межпозвоночной грыжи.
Оперативное лечение грыжи позвоночника применяется в случае, когда наличие грыжи провоцирует нарушение работы внутренних органов либо вызывает полную или частичную парализацию конечности. Часто оперативное лечение межпозвоночной грыжи применяется в ситуации, когда при правильно подобранном лечении, соблюдении больным всех предписаний, его состояние не улучшается, а напротив, ухудшается.
Во всех иных случаях эффективным оказывается лечение межпозвоночной грыжи без хирургического вмешательства. Это и использование при лечении грыжи позвоночника терапии с применением болеутоляющих, а также нестероидных противовоспалительных средств (они борются с воспалительными процессами, проходящими в месте ущемления нерва), и препаратов, снимающих мышечные спазмы (миорелаксантов).
Также консервативное лечение межпозвоночной грыжи предполагает терапию препаратами, благодаря применению которых, в ходе лечения грыжи позвоночника восстанавливается хрящевая ткань межпозвонкового диска. Что касается не медикаментозных методик, то зачастую лечение межпозвоночной грыжи сопровождается проведением тракции (вытяжения позвоночника). Не лишними оказываются и различные физиотерапевтические процедуры, мануальная и иглотерапия. Что касается массажа, то лечение грыжи позвоночника разрешает эту процедуру, но только в бережном исполнении.
Консервативного лечения при грыже не существует.Кроме, пожалуй, грыжи межпозвоночных дисков. Так называемые бандажи (устройства в виде особых поясов, которые оказывают давление на грыжевые ворота и не дают грыже возможности выходить наружу) лечением не являются, и не могут предотвратить дальнейшее увеличение грыжи и возможное развитие осложнений.
Медики отрицают достаточно распространенное мнение, что грыжу можно заговорить. Грыжа сама по себе не исчезает. Следует отметить, что со временем она увеличивается в размере. Чем больше становиться грыжа, тем сложнее задача врача по ее лечению.
Источник - http://www.altermed.ru